楊露梅 邢筱華 李建設(shè) 劉新艷 王志成

(河北省石家莊市中醫(yī)院內(nèi)三科，河北 石家莊 050051)

中醫(yī)藥防治肺間質(zhì)纖維化的研究進(jìn)展※

楊露梅 邢筱華 李建設(shè) 劉新艷 王志成

(河北省石家莊市中醫(yī)院內(nèi)三科，河北 石家莊 050051)

肺疾病，間質(zhì)性;中醫(yī)藥療法;綜述文獻(xiàn)

肺間質(zhì)纖維化是最常見的肺間質(zhì)疾病，是一組以肺間質(zhì)彌漫性滲出、浸潤(rùn)和纖維化為主要病變的疾病，臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸困難、喘息、氣短及刺激性干咳，以限制性通氣功能障礙、低氧血癥、慢性進(jìn)行性彌漫性肺間質(zhì)纖維化為特點(diǎn)，最終導(dǎo)致呼吸衰竭，是呼吸系統(tǒng)最嚴(yán)重的疾病之一。本病病因復(fù)雜，肺間質(zhì)纖維化早期炎癥細(xì)胞因子的表達(dá)和持續(xù)是介導(dǎo)肺纖維化的重要原因［1］，有2/3的特異性病因未明。近年來肺間質(zhì)纖維化發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，統(tǒng)計(jì)資料顯示其5年生存率＜50%，10年生存率僅約30%［2］，對(duì)人類健康危害嚴(yán)重，正引起全世界的廣泛關(guān)注。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)肺間質(zhì)纖維化的治療主要采用激素和免疫抑制劑，效果不理想且副作用大，至今仍缺乏重要的臨床依據(jù)表明任何一種療法能提高和改善肺纖維化患者的生活質(zhì)量和生存率。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證論治和整體觀念，不少學(xué)者采用中醫(yī)藥治療本病，改善了患者的臨床癥狀，延緩了肺功能的減退，提高了患者的生存質(zhì)量，且副作用較小，茲將近年來中醫(yī)藥防治肺間質(zhì)纖維化的研究進(jìn)展綜述如下。

1 病名探討

在中醫(yī)古代文獻(xiàn)中無此病的確切記載，多數(shù)醫(yī)家依據(jù)其臨床表現(xiàn)將其歸屬為咳嗽、喘證、肺痿、肺痹、絡(luò)病等范疇［3］。劉紅栓等［4］認(rèn)為，肺間質(zhì)纖維化病初即出現(xiàn)肺、脾、胃三臟功能受損，終至肺葉痿弱，失其宣降功能，似應(yīng)屬肺痿范疇;有人認(rèn)為肺間質(zhì)中的纖維化病理過程中，肺泡壁增厚，滲出物機(jī)化，肺泡變形閉鎖，間質(zhì)中的纖維組織收縮，毛細(xì)血管數(shù)量減少等，與古人所論“肺痹”經(jīng)絡(luò)壅閉、氣血不行病機(jī)相合。

2 病因病機(jī)探討

肺間質(zhì)纖維化病因病機(jī)復(fù)雜，難以用單一病機(jī)解釋，往往虛實(shí)并見。崔紅生等［5］認(rèn)為，本病當(dāng)屬本虛標(biāo)實(shí)，以肺腎氣虛或肺腎陰虛為本，以痰濁、瘀血、熱毒等邪實(shí)內(nèi)阻為標(biāo)。張煒等［6］認(rèn)為，本病多因“重亡津液”，傷津則陰虛，陰虛則生內(nèi)熱，內(nèi)熱熏灼上焦，氣逆而咳，咳久則肺氣痿弱不振，形成肺痿。智屹惠［7］治療肺間質(zhì)纖維化，認(rèn)為肺燥陰傷和肺氣虛冷是病機(jī)的主要方面，且相互兼夾，血瘀亦是肺痿病機(jī)的重要方面。張?zhí)灬缘龋?］認(rèn)為，肺腎虧虛為本病發(fā)病之本，痰濁、瘀血既是病理產(chǎn)物，又是病情加重因素，外邪侵襲是疾病惡化的原因。許堅(jiān)等［9］審其病因病機(jī)和臨床表現(xiàn)，表明肺腎氣陰兩虛、痰瘀內(nèi)阻是本病病理機(jī)制的根本所在。龔婕寧等［10］認(rèn)為，邪盛正衰、慢性消耗是肺間質(zhì)纖維化的起始原因，氣虛陰傷、肺絡(luò)瘀阻是肺間質(zhì)纖維化形成的基本病理，損及他臟、反復(fù)感邪是肺間質(zhì)纖維化病理演變的重要因素。彭玉華［11］認(rèn)為，肺泡炎期病機(jī)實(shí)質(zhì)是肺虛為本，痰、飲、水、瘀與氣互結(jié)為標(biāo)，以標(biāo)實(shí)為主的本虛標(biāo)實(shí)證;肺損傷期(肺泡炎向肺間質(zhì)纖維化轉(zhuǎn)變期)病機(jī)根本是痰瘀互阻，濕痰膠結(jié);肺間質(zhì)纖維化期病機(jī)特點(diǎn)是肺、脾、腎三臟俱病的上盛下虛，上盛即指邪毒夾濕，壅塞肺臟，下虛是指腎之陰陽虛損?？傊诒静〉陌l(fā)生、發(fā)展及演變的過程中，正氣不足為本病之本，痰、瘀是其兩大病理因素，“虛”、“痰”、“瘀”貫穿于疾病的始終。

3 臨床研究

3.1 辨證論治 辨證論治是中醫(yī)診斷和治療疾病的精華所在。孔祥文［12］根據(jù)本病發(fā)生發(fā)展的病理過程，分3型進(jìn)行治療:痰熱郁肺型，治以瀉肺化痰平喘，方用桑白皮湯加魚腥草、瓜蔞皮、射干、葶藶子等;痰熱互結(jié)型，治以活血通絡(luò)，平喘化痰，方用血府逐瘀湯、丹參飲合二陳湯加減;肺腎氣虛型，治以補(bǔ)腎納肺，降氣平喘，方用平喘固本湯和補(bǔ)肺湯加減。王小平等［13］將本病分為4型:燥熱傷肺型，治以宣通肺氣，清肺潤(rùn)燥;痰濁阻肺型，治以燥濕化痰，健脾補(bǔ)腎;氣滯血瘀型，治以宣肺理氣，活血化瘀;氣陰兩虛型，治以益氣養(yǎng)陰，健脾補(bǔ)腎。岳會(huì)杰［14］將本病分為3期6型。夾感發(fā)作期的氣虛風(fēng)寒犯肺型(治以益氣疏風(fēng)散寒，方用止嗽散合玉屏風(fēng)散加減)、陰虛燥熱傷肺型(治以清肺化痰，疏風(fēng)潤(rùn)燥，方用清燥救肺湯或桑杏湯加減);慢性遷延期的氣陰兩虛痰喘型(治以補(bǔ)肺益腎，化痰平喘，方用三子養(yǎng)親湯合二陳湯加減)、氣陰兩虛瘀喘型(治以益氣養(yǎng)陰，化痰活血，方用保肺湯加減);重癥多變期的陽虛水泛型(治以溫補(bǔ)陽氣，化瘀利水，方用真武湯合補(bǔ)肺湯加減)、陰陽兩虛型(治以大補(bǔ)陰陽，佐以活血化瘀，方用參蛤散合右歸飲加減)。趙克明等［15］認(rèn)為，本病病位在肺，與脾腎密切相關(guān)。病性以虛證為主，本虛而標(biāo)實(shí)，本虛在肺脾腎，標(biāo)實(shí)在痰熱瘀濁。故治療應(yīng)本著標(biāo)本兼治的原則，將其分為5型辨證論治，即肺燥津傷型(治以滋陰清熱，潤(rùn)肺生津，藥用麥門冬湯合清燥救肺湯加減)、氣陰兩虛型(治以補(bǔ)益肺氣，化痰養(yǎng)陰，藥用生脈散加減)、肺氣虛冷型(治以溫肺益氣，化飲止咳，藥用甘草干姜湯加味)、肺腎氣虛兼血瘀型(治以補(bǔ)益肺腎，活血化瘀，藥用平喘固本湯合桃紅四物湯加減)、肺腎氣虛兼痰熱型(治以補(bǔ)益肺腎，清熱化痰，藥用平喘固本湯合桑白皮湯加減)。彭玉華［11］主張分期論治，肺泡炎期治以益氣活血，化瘀祛痰，降逆利水;肺損傷期治以化痰祛痰，軟堅(jiān)散結(jié)，培土生金;肺間質(zhì)纖維化期治以溫補(bǔ)脾腎，納氣滌痰，逐瘀通絡(luò)，軟堅(jiān)散結(jié)。吳銀根等［16］提出肺絡(luò)痹阻為肺間質(zhì)纖維化的基本病機(jī)，又為絡(luò)虛和絡(luò)痹分而治之。絡(luò)虛最宜通補(bǔ)，但應(yīng)分陰血、陽氣虧虛之不同，絡(luò)虛屬陰血虛者，宜“通血絡(luò)潤(rùn)補(bǔ)，勿投燥熱劫液”，以辛甘潤(rùn)溫之補(bǔ)為法。絡(luò)痹宜辛通，蓋肺絡(luò)痹阻因于痰瘀互結(jié)者，辛之能行氣破血逐痰，若兼熱毒者，辛之可潤(rùn)。

3.2 專病專方 王增祥等［17］觀察克肺寧膠囊對(duì)特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化患者的臨床療效，結(jié)果顯示克肺寧膠囊可不同程度地改善肺間質(zhì)纖維化患者癥狀和體征，使患者肺功能停止惡化，并且用藥期間未見任何副作用，耐受性良好。周平安教授根據(jù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，自擬芪銀歸草化纖湯(藥物組成:生黃芪、金銀花、當(dāng)歸、甘草、旋覆花、桔梗、瓜蔞皮、浙貝母、紅景天、靈芝、穿山龍)，在治療肺纖維化方面取得了較好的療效［18］。劉建博等［19］選擇 30例肺間質(zhì)纖維化患者，治療組15例予肺康顆粒加用小劑量潑尼松，對(duì)照組15例予常規(guī)劑量潑尼松治療。結(jié)果顯示肺肺康顆粒加小劑量潑尼松治療與常規(guī)劑量潑尼松治療效果相近，肺康顆粒聯(lián)合小劑量激素較單用激素有優(yōu)勢(shì)，可以明顯減少激素用量和使用時(shí)間，從而減少副作用。張曉梅等［20］以活血化痰、益氣通絡(luò)、蕩滌肺絡(luò)為原則，自擬芪紅湯(藥物組成:生黃芪15 g，紅花 15 g，當(dāng)歸 15 g，郁金 15 g，旋覆花 15 g，薏苡仁 15 g，桔梗 10 g，瓜蔞15 g等)治療30例肺間質(zhì)纖維化患者，并與潑尼松治療30例對(duì)照觀察。治療期間不服用免疫抑制劑、干擾素等其他藥物，必要時(shí)可使用抗生素，予液體支持療法。結(jié)果:2組治療后的肺總量均有提高(P＜0.05)，但不明顯(P＞0.05);2組治療后肺彌散功能、動(dòng)脈血氧分壓均較本組治療前顯著提高(P＜0.05)，中藥組較激素組提高顯著(P＜0.05)，說明中藥組對(duì)于提高肺彌散功能效果較好。楊道文等［21］將86例肺間質(zhì)纖維化患者隨機(jī)分為2組，治療組43例予自擬康金散(藥物組成:冬蟲夏草、生黃芪、太子參、山茱萸、淫羊藿、桃仁、水蛭等)治療，對(duì)照組43例予潑尼松治療。結(jié)果顯示康金散可以明顯提高肺間質(zhì)纖維化患者6 min步行距離，改善機(jī)體缺氧狀況，改善血液流變學(xué)有關(guān)指標(biāo)，降低患者的治療費(fèi)用。胡小燕等［22］應(yīng)用化瘀濡肺湯(藥物組成:黃芪 20 g，生地黃15 g，玄參 15 g，丹參 15 g，川芎 10 g，當(dāng)歸10 g，百部10 g，五味子6 g)聯(lián)合潑尼松治療肺間質(zhì)纖維化24例，并與對(duì)照組單純應(yīng)用潑尼松治療23例對(duì)照觀察。結(jié)果:治療組治療后X線胸片改善、激素撤減療效及患者肺功能改善均優(yōu)于對(duì)照組，總有效率明顯高于單用激素治療(P＜0.05)，患者生活質(zhì)量明顯提高。陳萍等［23］用N－乙酰半胱氨酸合小青龍湯治療38例特發(fā)性肺纖維化患者，并與單純N－乙酰半胱氨酸治療38例對(duì)照觀察，結(jié)果顯示中西藥結(jié)合治療特發(fā)性肺纖維化較單純西藥治療能較快改善患者臨床癥狀，延緩病程進(jìn)展，提高生存質(zhì)量。目前臨床觀察中，專方治療肺間質(zhì)纖維化療效顯著，但臨床研究樣本小，且多為回顧性研究，尚缺乏大樣本的前瞻性研究。

3.3 單味中藥 在實(shí)驗(yàn)研究方面，通過研究當(dāng)歸［24］、姜黃［25］、銀杏［26］、水蛭［27］、甘草［28］、黃芪［29］、丹參［30］、大黃［31］、三七［32］、虎杖［33］等對(duì)肺纖維化大鼠或小鼠的影響，發(fā)現(xiàn)這些單味中藥可降低肺纖維化大鼠或小鼠中成纖維細(xì)胞增殖分化作用，清除自由基，減輕血管內(nèi)皮損傷，對(duì)肺纖維化有一定的治療作用。

3.4 其他療法 王湘雨［34］治療肺間質(zhì)纖維化28例，予小劑量潑尼松口服，同時(shí)將中藥(藥物組成:紫草、紅花、赤芍藥、丹參、皂角刺、白芷、牡丹皮各40 g)水煎2次取汁，過濾、沉淀、濃縮，密封冷藏備用;取浸入藥液的錫紙覆蓋在患者雙肺背段，覆蓋Velcro啰音聽診區(qū)，然后在左右貼片上分別置正負(fù)電極板加壓固定，理療導(dǎo)藥每次各20 min。與潑尼松口服治療28例對(duì)照觀察。結(jié)果:治療組臨床控制率、顯效率及有效率明顯高于對(duì)照組(P＜0.05);治療組癥狀、肺功能等各項(xiàng)觀測(cè)指標(biāo)改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。顯示中藥離子導(dǎo)入的臨床療效明顯優(yōu)于單純藥物治療，為彌漫性肺間質(zhì)纖維化患者提供一種科學(xué)、安全、有效的治療方法。李戎等［35］用糖皮質(zhì)激素加刺血與艾灸結(jié)合治療22例肺間質(zhì)纖維化患者，少商、商陽用三棱針點(diǎn)刺出血，雙側(cè)肺俞、膏肓俞麥粒灸。結(jié)果顯示該方法可明顯改善患者肺功能，并可提高糖皮質(zhì)激素對(duì)肺間質(zhì)纖維化的臨床療效。

4 結(jié)語

肺間質(zhì)纖維化病因病機(jī)復(fù)雜，治療較為棘手，發(fā)病呈逐年上升趨勢(shì)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般以糖皮質(zhì)激素治療為主，但臨床研究證明激素治療肺間質(zhì)纖維化并無確切療效，且長(zhǎng)期大劑量使用副作用大。近年來中醫(yī)藥在對(duì)本病的辨證論治中顯示出一定的優(yōu)勢(shì)，顯示了中醫(yī)藥治療本病的良好前景。目前，中醫(yī)藥防治肺間質(zhì)纖維化在臨床及基礎(chǔ)研究均有不少進(jìn)展，但仍處于探索階段，并存在一些問題。如臨床研究缺乏嚴(yán)密的科研設(shè)計(jì)，且多為回顧性研究，臨床尚缺乏大樣本前瞻性研究，動(dòng)物模型尚無法復(fù)制出完全符合中醫(yī)辨證分型的證型，也很難把握疾病發(fā)展過程中證候的演變規(guī)律。今后中醫(yī)的治療重點(diǎn)將放在減緩病變進(jìn)程，減輕臨床癥狀，減少激素用量及減輕激素的不良反應(yīng)，預(yù)防感染，提高患者生存質(zhì)量等方面。

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R563.905.31;R－05

A

1002－2619(2012)07－1097－04

※項(xiàng)目來源:河北省中醫(yī)藥管理局2011年度中醫(yī)藥類科研計(jì)劃課題(編號(hào):2011047)

楊露梅(1971—)，女，副主任中醫(yī)師，學(xué)士。從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作。研究方向:呼吸、風(fēng)濕系統(tǒng)疾病。

2012－02－24)