李僧波 趙杏哲 謝 靜 龐子軒 梁安坡 辛用功

(河北省第七人民醫(yī)院放射科，河北 定州 073000)

腰椎間盤突出癥是臨床常見病，多發(fā)于青壯年，嚴重影響工作和生活。該病治療方法較多，均有一定效果，但均存在一些不足。微創(chuàng)介入治療在腰椎間盤突出癥的治療中占有重要地位。2008-05—2011-12，我們運用螺旋CT導向下臭氧消融術治療腰椎間盤突出癥133例，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組133例均為我院外科住院患者，男78例，女55例;年齡19～60歲，平均39.5歲;病程1個月～2年。均有程度不等的腰痛伴一側或雙側下肢放射痛，部分伴有間歇性跛行、皮膚感覺減退、下肢麻木，查體均有直腿抬高試驗及(或)加強試驗陽性。CT和(或)MRI檢查證實為腰椎間盤突出，共191個間盤突出，其中第2、3腰椎間盤2個，第3、4腰椎間盤16個，第4、5腰椎間盤121個，第5腰椎、第1骶椎間盤52個(133例中58例為雙間盤突出，未有3個間盤突出者)。

1.2 儀器設備 西門子歡悅螺旋CT機;依德康牌臭氧發(fā)生器(淄博悅華醫(yī)療器械有限公司)，可準確調節(jié)臭氧濃度;臭氧專用穿刺包(含2只20 G 12～15 cm長端孔穿刺針);醫(yī)用純氧。

1.3 治療過程 所有病例均取俯臥位，腹下墊一薄枕，先行目標椎間盤CT掃描，依此確定穿刺點、進針角度及深度，并于CT定位燈下在體表進行標記;無菌操作，常規(guī)采用側后方入路［1］，即棘突旁開(患側)6～10 cm為穿刺點，與矢狀面夾角35～50°進針直達椎間盤內(根據(jù)機架角度向頭足側傾斜)，刺入椎間盤時有硬韌感，CT掃描確認針尖位置準確后(最佳位置為椎間盤中后份髓核聚集處)，以5 mL注射器取臭氧(濃度60 μg/mL)氣體經(jīng)穿刺針緩慢注入，間斷CT掃描觀察氣體分布情況，最多注入不超過30 mL/間盤，觀察氣體分布滿意后，后撤穿刺針至椎間孔部位，取臭氧(40 μg/mL)注入5～10 mL(若之前CT掃描已顯示明確臭氧氣體溢出至椎間盤外時則不進行此步驟)。部分病例尤其第5腰椎、第1骶椎間盤因為骨質阻擋難以施行側后方穿刺而采取或有意識地采取棘突旁穿刺［1］(棘突旁開1 ～2 cm幾乎垂直進針經(jīng)椎管刺入椎間盤及突出物內注射臭氧);對盤內氣體彌散不滿意的病例應用雙針技術(側后+側后或側后+棘突旁)，以增加消融范圍。

1.4 術后處理 拔針返回病房，嚴格臥床至少1 d，給予抗炎3～5 d、甘露醇250 mL和地塞米松5～10 mg，每日1次脫水3～5 d，營養(yǎng)神經(jīng)藥物3～5 d，腰圍保護1個月，術后3周后進行腰背肌功能鍛煉［2］。

2 結果

2.1 手術成功(穿刺到位、完成臭氧注射)率100%;無并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 隨訪3個月～2年，采用電話問卷或門診問卷調查，部分病例影像(CT、MRI)復查。共116例得到隨訪，療效判定依 MacNab 法［3］。顯效 33.3%，有效 49.1%，無效17.3%，總有效率82.7%。進行影像復查的病例，部分病例突出的椎間盤不同程度回縮，椎管空間有所擴大。隨訪期內未有復發(fā)者。

3 討論

臭氧對椎間盤突出的作用機制尚未完全明確，研究認為臭氧可以特異性的氧化髓核結構、收斂和固化液狀髓核，促進突出的間盤回縮，并能消除髓核的化學刺激性和免疫源性，同時具有消炎和止痛作用［2，4-5］。

嚴格掌握適應證是取得滿意療效的關鍵。本組病例遵從以下原則:①有典型的臨床癥狀和體征(腰腿疼痛、跛行、直腿抬高試驗陽性)，僅有腰腿痛但無相應體征者不入選;②影像學檢查(CT、MRI)所示突出節(jié)段與臨床推斷相符;③突出程度為輕-中度，重度(突出物占據(jù)椎管矢狀徑＞2/3)突出不入選;④宜經(jīng)過正規(guī)保守治療效果不佳，病程遷延過久(＞2年)者不入選。以下情況列為禁忌證:①髓核游離;②突出間盤顯著鈣化;③神經(jīng)根損害嚴重;④合并有其他情況(椎體滑脫、椎管明顯狹窄、結核、嚴重的凝血功能障礙等);⑤要注意排除隱性病情;⑥心理異常的患者［1，2，6］。

側后方穿刺途徑最常采用，穿刺簡便、安全，但常常僅能穿刺到髓核內，而不能直接穿刺到突出物內，有可能影響療效。故有時需有意地采用棘突旁途徑、雙針途徑。我們有意識地多應用雙針、雙途徑穿刺治療，以增加消融范圍，以期提高療效。同一患者一次治療勿超過2個間盤，否則有導致脊柱不穩(wěn)的危險。

關于注入臭氧的量和濃度，各家學者有不同的意見［1-2］，我們采用了肖越勇［1］的辦法:一次治療，60 μg/mL間盤內注射，每間盤注射量不超過30 mL。注入臭氧量的多少不要拘泥于一個指標，關鍵是注射遇阻力時不可強力推注，可略改變針尖方向、深度反復試注射，并及時掃描觀察臭氧分布情況，盡量做到間盤化。毫無阻力時，也不要無所顧忌，量過大有引起氣栓、化學性腦膜炎的危險。多數(shù)學者建議同時加用盤外注射，我們認為，在進行椎間盤內注射臭氧時，若有明顯的氣體溢出至椎間盤外，則可不加用盤外注射，因為溢出的臭氧氣體已起到了神經(jīng)根旁注射的作用，不會影響療效。

注射臭氧后，椎間盤內氣體有不同的分布形式，包括裂隙型、局限型、彌漫型等，一般認為不同的氣體分布形式與療效存在相關性，彌漫型最好，裂隙型最差［1，7］。我們的病例不盡然，有些病例氣體彌散非常滿意，但療效不滿意甚至無效，有些病例盤內氣體存留很少，但效果卻出奇的好。要認識到腰腿痛的病因很多，椎間盤突出只是其中之一，故不宜僅從當時氣體存留的情況預判療效，據(jù)此向患者及家屬交待時一定要留有余地，術前須簽署知情同意書，尤其要強調該治療有一定的無效率。

術后處理要強調規(guī)范，抗炎、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等治療實屬必需，要保證臥床及休養(yǎng)時間，腰背肌功能鍛煉可以促進恢復、防止再突出。

療效評價文獻均是以臨床表現(xiàn)為標準［3，8］，通過部分病例的影像復查，我們發(fā)現(xiàn)經(jīng)治療后突出物的回縮常常與臨床癥狀的減輕不一致，有一些病例影像復查間盤回縮很滿意，但大部分病例影像變化不明顯。

臭氧消融術治療的引導方式包括CT和C形臂X光機，CT導向定位精確，可以方便地引導穿刺針達椎間盤、突出物及神經(jīng)根周圍，特別是棘突旁穿刺可以完全避免穿刺到硬膜囊和神經(jīng)根，而且間盤內氣體的分布情況可以隨時準確詳細觀察，但CT引導不能達到實時導向，有一定盲目性，且相對比較費時。螺旋CT掃描速度快，可節(jié)省手術時間，必要時進行三維重建，可更準確顯示穿刺針位置［1-2］。

作為近幾年興起的治療手段，臭氧消融術應用在逐漸普及，雖然存在一些不足，綜合我們的經(jīng)驗及文獻報告，該方法療效較滿意，螺旋CT引導下的治療更具有定位準確、簡便安全的優(yōu)點，有很好的應用前景。

［1］肖越勇，孟小東，李繼亮，等.CT導向下臭氧消融術治療腰椎間盤突出［J］.中國介入影像與治療學，2005，2(4):245-248.

［2］何曉峰，俞志堅，滕皋軍，等.經(jīng)皮穿刺O2-O3混合氣體注射術治療腰椎間盤突出癥［J］.中華放射學雜志，2003，37(9):827-830..

［3］Macnab I.Negativen disc exploration.An analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patients［J］Bone Joint Surg Am，1971，53(5):891-903.

［4］俞志堅，何曉峰，陳勇，等.經(jīng)皮腰椎間盤內臭氧注射的動物實驗研究［J］.中華放射學雜志，2002，36(4):366-369.

［5］Weiner BK，F(xiàn)raser RD.Foraminal injection for lateral lumbar disc herniation［J］.Bone joint Surg Br，1997，79(5):804-807.

［6］俞志堅，李彥豪.醫(yī)用臭氧經(jīng)皮椎間盤內注射治療腰椎間盤突出癥［J］.介入放射學雜志，2004，13(6):562-564.

［7］俞志堅，何曉峰，何仕誠，等.臭氧治療腰椎間盤突出癥:盤內臭氧分布與療效［J］.臨床放射學雜志，2003，22(10):869-872.

［8］滕皋軍.經(jīng)皮腰椎間盤摘除術［M］.南京:江蘇科學技術出版社，2000:89.