王養(yǎng)富

重癥肌無力是神經(jīng)肌肉接頭間傳遞功能障礙引起的自身免疫性疾病。輕者臨床上僅表現(xiàn)為上眼瞼下垂，復(fù)視、斜視等，重者則有全身乏力，咀嚼無力，飲水發(fā)嗆，吞咽困難，呼吸困難，甚至危及生命。目前該病的發(fā)病機(jī)理尚不完全清楚。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療多采用抗膽堿酯酶類藥物、激素類藥物和免疫抑制劑等，雖有一定療效，但療效不穩(wěn)定，不良反應(yīng)較大，且停藥后易復(fù)發(fā)。目前缺乏十分有效的根治手段。中醫(yī)學(xué)將其歸于“瞼廢”、“痿證”、“虛勞”等范疇。中醫(yī)工作者運(yùn)用各種中醫(yī)傳統(tǒng)療法治療本病取得了較好的療效，現(xiàn)就近十年主要中醫(yī)藥治療方法做一簡要綜述。

1 辨證論治

1.1 從脾胃論治

脾為后天之本，氣血生化之源，主四肢肌肉。胃主受納，脾主運(yùn)化，共同完成飲食的消化吸收及其精微的輸布，從而滋養(yǎng)全身。脾胃功能失常或素體脾胃虛弱，升降異常，運(yùn)化失司，肌肉筋脈失于充養(yǎng)而發(fā)為痿癥。許多醫(yī)家主張從脾胃論治，主要以補(bǔ)中益氣湯加減治療為主。

徐升等［1］認(rèn)為本病以脾胃虛弱為本，日久由虛致?lián)p，并漸而延及他臟，但主要病機(jī)仍為脾胃虛損。故立“補(bǔ)脾益損，兼治五臟”治療大法，選升陽舉陷之補(bǔ)中益氣湯為基本方加減治療。主張?jiān)谟盟帟r(shí)重用北黃芪，輕用陳皮，酌用嶺南草藥如五爪龍以及千斤拔、牛大力等，并注意隨癥靈活加減，久煎久服，效不更方。陳國中等［2］認(rèn)為本病病機(jī)為脾胃氣虛、清陽下陷。應(yīng)遵循“勞者溫之，損者溫之”的治則，具體治法是“惟當(dāng)以甘溫之劑，補(bǔ)其中，升其陽，甘寒以瀉其火則愈”，以補(bǔ)中益氣湯為主。

乞國艷等［3］單用補(bǔ)中益氣湯加減治療，或在此基礎(chǔ)上加用激素甲基強(qiáng)的松龍治療，發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療見效快、緩解完全、療效穩(wěn)定、不易復(fù)發(fā)，明顯優(yōu)于單用激素和單用中藥；單用中藥雖見效慢，但遠(yuǎn)期療效優(yōu)于激素組。李方等［4］以補(bǔ)中益氣湯加減治療，納呆加焦三仙，大便溏加山藥、蓮子肉；陽虛畏寒加肉桂、附子；痰多加半夏、茯苓。董婷等［5］以補(bǔ)中益氣湯加減，對(duì)照組采用潑尼松“中劑量沖擊，小劑量維持”療法，療效相近。劉建萌［6］以補(bǔ)中益氣湯重用黃芪治療。

1.2 從脾腎論治

腎為“先天之本”，脾為“后天之本”，腎內(nèi)寄元陰元陽，脾運(yùn)化生精微的功能需要腎陽的溫煦；腎中精氣亦有賴于水谷精微之充養(yǎng)。兩者相互資助，互相為用。若一方陽氣虛損，必及另一方，導(dǎo)致全身陽氣虛衰，腎精不足，氣血虧虛，而見疲乏無力，行動(dòng)遲緩，而發(fā)為痿癥。

鄧毓漳認(rèn)為本病病因當(dāng)責(zé)之于肺、脾、腎三臟虛損為主，重點(diǎn)在于脾腎［7］。其中脾腎兩虧型治宜脾腎兩補(bǔ)，選用補(bǔ)中益氣湯合拯陽理勞湯加減，藥用：黃芪、人參、白術(shù)、陳皮、當(dāng)歸、柴胡、升麻、肉桂、五味子、山茱萸、杜仲、炙甘草。段竹聯(lián)等［8］認(rèn)為重癥肌無力均以脾腎陽虛、氣虛為主證，補(bǔ)益脾腎是治療本病的關(guān)鍵，以補(bǔ)中益氣湯為主合金匱腎氣湯加減治療。況時(shí)祥［9］以健脾補(bǔ)腎為主，自擬補(bǔ)脾益腎方，由黃芪、黨參、陳皮、升麻、白術(shù)、柴胡、當(dāng)歸、制附片、何首烏、菟絲子、生地、肉桂、仙靈脾、甘草組成。亦取得了很好的臨床療效。

吳青等［10］用健脾補(bǔ)腎中藥?；痉剑狐S芪、黨參、升麻、柴胡、白術(shù)、當(dāng)歸、山藥、黃精、胎盤片、枸杞、山萸、大棗、甘草，隨癥加減。鮑文晶等［11］運(yùn)用黃芪復(fù)方治療脾腎虛損型重癥肌無力，方藥主要由黃芪、太子參、白術(shù)、枳殼、枸杞、何首烏、升麻等組成。王和貞等［12］以補(bǔ)腎溫陽為主，佐以益氣活血通絡(luò)，藥用：制附片、人參、鹿茸粉、菟絲子、肉叢蓉、枸杞、山茱萸、黃芪、茯苓、山藥、紅花、雞血藤、炙甘草。呼吸困難、語言不利者加柴胡、升麻、枳殼；飲食嗆咳者加竹茹、威靈仙、姜半夏、僵蠶。

1.3 從肝論治

肝主藏血，為罷極之本，肝血虧虛，血不養(yǎng)筋則宗筋弛縱不收，肝血不足則腎精虧損，肝腎陰虛，水不涵木，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，肝風(fēng)挾痰阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血痹阻，筋脈肌肉失養(yǎng)而弛緩痿廢，而變?yōu)轲糇C。

以尚爾壽教授為代表。他認(rèn)為肌無力本在肝、在風(fēng)，筋脈失養(yǎng)，風(fēng)痰阻絡(luò)。自擬疏風(fēng)通絡(luò)為主的復(fù)肌寧粉（片）：明天麻、全蝎、蜈蚣、地龍、牛膝、杜仲、黃芪。補(bǔ)腎鎮(zhèn)肝熄風(fēng)為主的復(fù)肌寧1號(hào)方：膽星、菖蒲、麥冬、伸筋草、牡蠣、珍珠母、僵蠶、牛膝、佛手、黃芪、黨參、桃仁、鉤藤、姜半夏、陳皮、杜仲炭、焦三仙、焦白術(shù)。兩者合用，隨癥加減［13］。

張宏偉等［14］以調(diào)肝為主治療，藥用：白芍、當(dāng)歸、杜仲、天麻、雞血藤、桑枝、川芎、甘草。并隨證加減：肝氣怫郁，疏泄不及者加柴胡、枳殼；呼吸不暢者加桂枝；濕熱蘊(yùn)肝，肝強(qiáng)氣逆者加半夏、茯苓；寒滯厥陰、絡(luò)脈閉阻者加細(xì)辛；氣滯血瘀者加桃仁、紅花。劉天錫［15］用養(yǎng)血補(bǔ)肝，益氣養(yǎng)陰之法治愈1例。李玉杰［16］“從滋腎柔肝，健脾除濕、祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)”為治則，用益氣活血柔肝湯治療，總有效率達(dá)92.3%?！案文I同源”，故把此治歸于從肝論者。

2 驗(yàn)方治療

王春生等［17，18］認(rèn)為本病以肝脾腎虛為主，兼有血瘀，故采用培補(bǔ)脾腎、益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)的方法。擬參龜培元沖劑，主要藥物：人參、黃芪、白術(shù)、龜板、何首烏、山萸肉、穿山甲、陳皮。陳金亮主任醫(yī)師認(rèn)為本病以元?dú)獠蛔?、陽氣虛乏為主要病因病機(jī)，絡(luò)氣虛滯為病理環(huán)節(jié)。在選藥組方上側(cè)重于扶陽、益氣之品，治療以“扶元振頹、溫理奇陽”為主。治療以補(bǔ)中益氣湯為主，并主張待臨床癥狀改善之后，改服重肌靈散［19］。以口服參茸強(qiáng)力散，藥用：由鹿茸、人參、淫羊藿、馬錢子、麻黃、菟絲子、枳實(shí)等組成?？傆行蔬_(dá)92.50%［20］。

閆洪琪等［21］用天麻、全蝎、蜈蚣、地龍、牛膝、杜仲、黃芪等藥物自制天麻牛膝強(qiáng)肌膠囊；用人參、羊肉、山藥等組成，參蓉復(fù)肌膠囊，二者合用治療21例患者，總有效率為90.5%。

3 針灸治療

黃景璇［22］取百會(huì)、陽白透魚腰、攢竹、四白、太陽、絲竹空為主穴，足三里、三陰交、跗陽、交信等為配穴針刺。李雪紅［23］針刺取脾俞、關(guān)元、大椎、百會(huì)、肝俞、三陰交、足三里、腎俞、胃俞、肩髑、曲池、解溪為第1組穴，取陽白、魚腰、絲竹空、攢竹、承泣、中脘、脾關(guān)、梁丘、陽陵泉、合谷為第2組穴，兩組穴位交替使用。穴位注射取肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、髀關(guān)、足三里、陽陵泉。并艾灸雙側(cè)肝俞、脾俞、腎俞穴位。李偉洪等［24］治療脾胃虛弱型重癥肌無力，取穴：攢竹、魚腰、列缺、照海、足三里、三陰交、外關(guān)。李華岳［25］取中脘、足三里、關(guān)元、氣海、三陰交、合谷、太白、陰陵泉。并根據(jù)臨床分型隨癥加減。徐化金等［26］取足三里（雙）、隱白（雙）。先針隱白穴，得氣后轉(zhuǎn)針尖向上順著足太陰脾經(jīng)循行方向平刺0.5～1寸左右，用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。行針的同時(shí)囑患者反復(fù)用力睜眼。然后再針刺足三里穴，采用補(bǔ)法。并在留針期間，在上述穴位用艾條溫和灸15～20分鐘。溫針結(jié)束后，在病側(cè)上瞼部用梅花針在局部皮膚反復(fù)叩刺，然后用艾條在叩刺部位灸10分鐘。也有報(bào)告用眼針療法，取患側(cè)脾區(qū)、腎區(qū)、上焦區(qū)，不用手法，留針20分鐘，針后加灸5分鐘，左右交替［27］。

4 小結(jié)

有關(guān)重癥肌無力的中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合臨床研究報(bào)道很多。關(guān)于其中醫(yī)病機(jī)的看法，多種理論并存，從而形成了不同的論治，都有一定道理，其中，以從脾胃、脾腎及肝（肝腎）著手治療為主。在臨床探索中形成了許多驗(yàn)方，可以指導(dǎo)其他醫(yī)家臨床使用?；诮?jīng)絡(luò)學(xué)說，采用針灸療法治療者也不在少數(shù)，在注重全身調(diào)整的同時(shí)也注重局部治療。

大部分文獻(xiàn)只對(duì)臨床療效進(jìn)行了觀察，而基礎(chǔ)理論研究方面報(bào)道甚少，尤其對(duì)于中藥治療本病的具體機(jī)制缺乏深入的研究。在今后的工作中，應(yīng)在繼承中醫(yī)傳統(tǒng)理論、中西醫(yī)結(jié)合研究進(jìn)展基礎(chǔ)上，提高中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合對(duì)本病的整體研究水平。

目前臨床研究存在以下問題：（1）設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)，主要體現(xiàn)在高質(zhì)量的多中心、大樣本、隨機(jī)、盲法的觀察研究極少，科研水平有待提高。（2）關(guān)于本病的分型標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)家均有自己的獨(dú)特見解，如能統(tǒng)一，將會(huì)在本病治療上更加規(guī)范。（3）各文獻(xiàn)報(bào)道采取不同的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，有些為自擬標(biāo)準(zhǔn)，影響了療效評(píng)定的真實(shí)性、客觀性和科學(xué)性，因此，有待建立統(tǒng)一的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。（4）雖有醫(yī)家對(duì)中醫(yī)辨證與西醫(yī)Osserman分型之間的關(guān)系進(jìn)行了一定探討［29］，但中醫(yī)在辨證分型上仍沒與西醫(yī)分型完全相聯(lián)系，如能建立起西醫(yī)分型及中醫(yī)辨證分型的統(tǒng)一，可能會(huì)更好的指導(dǎo)中西醫(yī)結(jié)合治療。

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