張喆 王微 高敏 符思

非酒精性脂肪肝病是一種與胰島素抵抗和遺傳易感密切相關(guān)的肝臟損傷，其病理學(xué)改變與酒精性肝病相似，但患者無(wú)過(guò)量飲酒史，包括非酒精性單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎及其相關(guān)肝硬化和肝細(xì)胞癌［1］。中醫(yī)學(xué)中并無(wú)脂肪肝之病名，但根據(jù)其疾病特點(diǎn)，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)中的“脅痛”、“癥瘕”、“積聚”、“痰濁”、“血瘀”等范疇［2］。衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院中醫(yī)消化科符思教授根據(jù)中醫(yī)古代文獻(xiàn)中有關(guān)本病的論述并結(jié)合自己多年的臨床體會(huì)，將本病分為早、中、晚期論治，并以健脾化濁去瘀法為主，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 診斷上辨證與辨病相結(jié)合

符思教授認(rèn)為導(dǎo)致非酒精性脂肪肝的因素很多，一般多為情志不暢，肝失疏泄，氣機(jī)運(yùn)行不暢，而痰濕內(nèi)蘊(yùn)，痰濁郁結(jié)；或嗜食肥甘厚味，體胖痰盛，或久坐久臥，脾虛失運(yùn)，生濕生痰，而痰濕困阻脾氣，脾臟運(yùn)化不及，膏脂留貯于肝而形成脂肪肝。

但由于早期發(fā)病及輕度脂肪肝患者大多臨床癥狀不明顯或僅以脹為主，難以察覺(jué)，因此早期強(qiáng)調(diào)辨證與辨病相結(jié)合，可借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的B型超聲（B超）、CT等診斷方法和技術(shù)幫助明確診斷。辨證論治有助于從根本上控制病情，取得療效，為求本之舉，辨病與辯證結(jié)合可加強(qiáng)治療脂肪肝的針對(duì)性。

2 病機(jī)上標(biāo)實(shí)與本虛需辨清

患者起病早期常常癥狀不明顯，隨著脂肪肝病情進(jìn)一步進(jìn)展，部分病例可發(fā)展為西醫(yī)診斷上的非酒精性肝炎，影像學(xué)上出現(xiàn)彌漫性脂肪肝。患者常常以肝區(qū)脹滿(mǎn)為主，疼痛不明顯，伴神疲乏力、口淡、口苦、脘腹痞悶、納差、大便粘膩不爽、舌體胖大邊有齒痕、苔白膩、脈濡緩等脾虛痰阻之證。此期病變蓋因肝氣郁結(jié)，不得疏泄，橫逆犯脾，肝脾不和；一方面導(dǎo)致脾虛失運(yùn)，水濕稽留，濕聚日久成痰，痰濕停聚于肝，不但使脂肪肝逐漸加重，同時(shí)反過(guò)來(lái)影響肝氣之條達(dá)而加重肝郁氣滯，而氣滯脾胃氣血運(yùn)行失調(diào)，其功能也將受損，使?jié)裥案鼮殡y除。另一方面濕濁不化，容易郁而生熱，或復(fù)感外來(lái)濕邪，內(nèi)外相引為患，而成濕熱蘊(yùn)結(jié)之證。

當(dāng)病情進(jìn)一步加重，患者出現(xiàn)肝區(qū)刺痛、灼痛、隱痛，脅下痞塊，舌質(zhì)瘀暗或見(jiàn)瘀點(diǎn)瘀斑、舌下脈絡(luò)瘀滯、脈細(xì)澀等癥，或影像學(xué)提示肝硬化、肝癌等表現(xiàn)。符思教授認(rèn)為此乃久病入絡(luò)，血瘀形成，故以痛為主；由于痰濕困脾，脾虛日久，氣血運(yùn)化失常，留而成瘀；而肝藏血，同時(shí)膏脂痰濁易于熱化，留于肝而傷血絡(luò)，瘀血內(nèi)停，又會(huì)加重脾虛，生濕生痰。

脂肪肝患者久病腰膝酸軟，動(dòng)則氣短等腎氣虧虛也常常存在，此因脾為“后天之本”、水谷精微之源，而腎者“先天之本”，主體內(nèi)五液，其功能的正常發(fā)揮有賴(lài)于后天水谷精微的滋養(yǎng)，故二者生理上相得益彰，病理上相互傳變，互相影響。一者，肝失調(diào)達(dá)，脾失健運(yùn)，中焦之氣不展，脾陽(yáng)不能溫煦，運(yùn)化無(wú)權(quán)，則升清降濁失常，導(dǎo)致后天生化無(wú)源，腎臟不得濡養(yǎng)；再者，痰濕內(nèi)阻中焦日久，則耗氣傷津，暗耗腎陰；三者，氣血瘀滯日久，新血難生，則無(wú)以滋養(yǎng)腎精，加重津液內(nèi)停，為痰為瘀。

故符思教授認(rèn)為脂肪肝不論何種原因，其病位主要在肝，初起病性可表現(xiàn)為單純實(shí)證，隨著疾病發(fā)展多數(shù)成為本虛標(biāo)實(shí)，因此辨清本虛標(biāo)實(shí)尤為重要，其標(biāo)實(shí)主要為痰濁和瘀血，故痰濁、血瘀、脾虛三者互相影響，且由脾及腎，互為因果，最終導(dǎo)致痰瘀互結(jié)，沉積于肝。

3 治療上強(qiáng)調(diào)抓主癥分階段論治

3.1 早期癥狀不顯

由于此階段病變多在氣分，以肝郁氣滯脾虛為主，故應(yīng)抓住肝郁氣滯脾虛之病機(jī)，給予疏肝理氣健脾治療，這是初期治療脂肪肝，尤其當(dāng)癥狀或證候要素不明顯時(shí)的關(guān)鍵。此時(shí)符思教授常用自擬加味三香湯加減治療，藥用木香、香附、藿香、柴胡、白芍、郁金、陳皮、白術(shù)、山藥、焦檳榔；方中香附、木香疏肝理氣止痛，藿香化濕和胃，三者相配，其氣芳香，善行胃氣，以此調(diào)中；臣以柴胡條達(dá)肝氣而散瘀結(jié)，白芍柔肝緩急之痛，佐以陳皮理氣合胃，郁金活血止痛，行氣解郁，山藥、白術(shù)健脾益氣。全方重在理氣，以順氣機(jī)；本方雖有大量理氣之藥，但多為平和之品，經(jīng)臨床實(shí)踐，并不引起耗氣，對(duì)正氣無(wú)多大損傷；且脂肪肝之脹多因肝氣郁滯，因其有病則病受之，是為正用，如見(jiàn)神倦乏力，少氣懶言，大便溏薄較重，可加用茯苓、黨參等加強(qiáng)健脾益氣。

3.2 中期以悶為主癥

符思教授一般在加味三香湯基礎(chǔ)上加佩蘭、陳皮、半夏等健脾祛濕化痰；口干不欲飲、苔白膩者，加蒼術(shù)、厚樸等苦溫燥濕；小便不利者，加茯苓、車(chē)前子等淡滲利濕；或見(jiàn)口苦、心煩易怒、小便短黃、舌紅苔黃膩、脈弦滑數(shù)等濕熱蘊(yùn)結(jié)之證，此時(shí)常用茵陳、黃芩、黃連、決明子、玉米須等清熱祛濕；納差者可加用萊菔子、焦檳榔等加強(qiáng)消食導(dǎo)滯。大便干結(jié)者，加用枳實(shí)、厚樸、全瓜蔞。符思教授認(rèn)為此時(shí)患者雖不一定出現(xiàn)舌質(zhì)紫暗，肝區(qū)疼痛，然而由于肝藏血，其病日久必有血運(yùn)不暢存在，故此時(shí)可佐以川芎、丹參等活血通絡(luò)之品。

3.3 晚期以痛為主癥

此期符思教授常以自擬景天護(hù)肝方為主加減，用紅景天、仙靈脾、丹參、郁金、決明子、虎杖等藥補(bǔ)脾腎，化瘀濁。紅景天本為藏藥，符思教授認(rèn)為其具有與人參、刺五加相似的滋補(bǔ)強(qiáng)壯、扶正固本的功能，但卻沒(méi)有人參等燥熱之性，同時(shí)其活血化瘀作用強(qiáng)于川芎，配合仙靈脾，壯命門(mén)之火，溫煦脾陽(yáng)，而不被痰飲水濕所困，從而祛濕化濁；丹參味苦，性微寒，歸心、肝經(jīng)，有活血消積的功效，郁金味辛、苦，性寒，歸肝、膽經(jīng)，有活血行氣止痛之功效，二者配合活血祛瘀行氣；決明子、虎杖清熱解毒，利濕化濁；如手足心熱，夜眠多夢(mèng)，可加用鱉甲、生地滋腎陰、清虛熱。符思教授在診病過(guò)程中重視觀察患者舌象及舌下絡(luò)脈，如《靈樞》篇說(shuō)：“足少陰之本，在內(nèi)踝下上三寸中，標(biāo)在背腧與舌下兩脈也?！鄙嘞律噘|(zhì)多“主臟”，而舌下絡(luò)脈則多“主血”，因此通過(guò)觀察舌系帶兩側(cè)縱行之大絡(luò)脈，可作為分析判斷血瘀之程度的重要依據(jù)，如舌質(zhì)紫暗有瘀斑較重，或舌下青紫，可酌情加川芎、丹參增強(qiáng)活血力度。

4 小結(jié)

綜上所述，符思教授認(rèn)為非酒精性脂肪肝病位在肝，與脾腎密切相關(guān)，早期多見(jiàn)肝氣郁結(jié)，繼之脾虛痰濁內(nèi)蘊(yùn)，與血瘀互結(jié)，日久肝脾腎俱虛，既存在肝脾氣血虧虛，又伴腎精耗損，病性多為本虛標(biāo)實(shí)，脾失健運(yùn)是發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)并貫穿于全過(guò)程；而痰濁、血瘀則為相應(yīng)的病理產(chǎn)物，影響了本病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。注重非酒精性脂肪性肝病的發(fā)展過(guò)程，明確病人所處的病理階段，分階段施以合理的辨證論治，痛與不痛是辨證要點(diǎn)，初病重視疏肝理氣健脾，久病化濁祛瘀、健脾補(bǔ)腎。非酒精性脂肪肝是一個(gè)可逆性疾病，如果能夠早期發(fā)現(xiàn)早期干預(yù)，能顯著降低血脂，改善肝功能，在肝內(nèi)病變進(jìn)一步演變?yōu)橛不郧叭钥刹糠值玫侥孓D(zhuǎn)［4］。

5 驗(yàn)案舉例

患者，男，40歲，身高168cm，體重87kg，腹圍92cm，于2009年8月26日因“右上腹脹滿(mǎn)悶痛半年，近半月加重”來(lái)診?；颊咂剿厥仁撤矢剩涓蛊?，時(shí)有肝區(qū)悶痛，腰酸乏力，神疲倦怠，大便粘膩不爽，舌質(zhì)暗，舌下絡(luò)脈青紫，苔白膩，脈弦大。生化檢查提示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）69IU／L，總膽固醇（CHO）7.58mmol／L，甘油三酯（TG）2.14mmol／L。B型超聲提示重度脂肪肝。且有高血壓病史。西醫(yī)診斷為：重度脂肪肝，高血壓III級(jí)；中醫(yī)診斷為痞滿(mǎn)，痰瘀互阻證。

干預(yù)方法：（1）生活行為指導(dǎo)：調(diào)節(jié)飲食，給予低鹽低脂、高蛋白、高維生素飲食；戒除不良生活嗜好；建議患者適當(dāng)休息，加強(qiáng)身體鍛煉；調(diào)節(jié)情志，心情舒暢。（2）積極治療原發(fā)病：用硝苯地平控釋片（拜新同）30mg，每日1次口服，控制血壓。（3）中藥健脾益腎，化濁祛瘀。方藥：紅景天15g、丹參15g、郁金10g、決明子15g、木香10g、香附10 g、藿香10g、炒白術(shù)20g、仙靈脾9g、陳皮6g、虎杖15g，由中日友好醫(yī)院煎藥室每劑煎成200ml，每天2次分服。服上藥2周后悶痛癥狀明顯減輕，且發(fā)作頻率較前減低，8周后癥狀基本消失。復(fù)查生化檢查提示ALT、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）正常，CHO 5.79mmol／L，TG 1.66mmol／L。同一醫(yī)生復(fù)查B型超聲提示中度脂肪肝。治療過(guò)程中，未使用其他降脂保肝藥，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

［1］范建高.非酒精性脂肪性肝病診療指南［J］.臨床肝膽病雜志，2010，26（2）：120－124.

［2］王微，許衛(wèi)華，韓春生.脂肪肝與高脂血癥、高血壓病、糖尿病的相關(guān)性研究［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2008，10（2）：47－48.

［3］符思，張喆，王微，等.化濁去瘀方治療非酒精性脂肪肝臨床研究［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，24（4）：272－275.

［4］符思，張喆，韓春生.化濁祛瘀沖劑治療大鼠高脂血癥性脂肪肝的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2010，12（4）：25－27.

［5］王微，韓春生，符思，等.化濁祛瘀方經(jīng)肝區(qū)靶向給藥治療脂肪肝的臨床觀察［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2007，9（3）：115－116.