牛鵬姣 高 凌 趙潤國

近年來，隨著各種突發(fā)公共事件的日益增多，應(yīng)急救援成為急診醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)聯(lián)動急救的一個工作重點，護士也成為應(yīng)急救援的主力之一。但由于救援工作的突然性、不可預(yù)測性及病種的復(fù)雜多樣性［1］，護士會接觸到各種患者的體液、血液及各種創(chuàng)面分泌物，職業(yè)暴露感染的危險性很大。各種職業(yè)暴露不但可以損害護理人員的身心健康，甚至可以威脅到其生命。護士如何在救援過程中及時防范，將職業(yè)暴露帶來的危害降至最小，從而將不安全隱患消滅在萌芽之中，是我們現(xiàn)階段護理研究中值得重視的問題。

1 應(yīng)急救援中護士存在的職業(yè)暴露問題及其原因

1.1 觀念上的疏忽大意 護士是發(fā)生醫(yī)療銳器傷及感染血源性疾病的高危職業(yè)群體。有調(diào)查顯示，在各級醫(yī)院的職業(yè)損傷中，護士的損傷率高達74.06%［2］。但護士的安全防護意識并沒有隨著人群中血源性疾病患病率的增加而增強，觀念上的疏忽導(dǎo)致其行為不到位，不能有效地利用防護用具來保護自己。比如:在有可能接觸患者血液、體液的操作中戴手套的頻率較低，認為戴手套沒有必要、麻煩、浪費、操作不方便;主動戴口罩、防護鏡，穿隔離衣的頻率也相當?shù)?在接觸每位患者后及時洗手率低，對正確洗手方法和洗手指征的掌握情況較差。有調(diào)查顯示，在86%的護士受傷后能及時進行傷口消毒(碘酒加酒精)，但對傷口處的擠血、沖洗、包扎等環(huán)節(jié)往往較為忽視，較規(guī)范處理的僅占4%左右［2］;受傷后進行血液檢測率低，報告率也很低，認為小傷無關(guān)緊要、不需上報。然而，應(yīng)急救援環(huán)境的多變性和復(fù)雜性，會隱藏各種呼吸道、消化道、血液性傳染性疾病，使職業(yè)暴露的幾率顯著增大。

1.2 操作上的不安全 研究表明，參加突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理對于相關(guān)醫(yī)護人員是具有生物、心理、社會等多種性質(zhì)的復(fù)合性應(yīng)激源。應(yīng)急救援現(xiàn)場的復(fù)雜性，使醫(yī)護人員經(jīng)常面對陌生的環(huán)境，工作壓力大，心理壓力大，缺乏相應(yīng)的職業(yè)防護意識，導(dǎo)致其在救援工作時不安全操作，發(fā)生職業(yè)暴露的機會相對較多。因此，急診科護士是發(fā)生職業(yè)暴露的高危群體，尤其護齡較短、工作經(jīng)驗少、操作不熟練、狀態(tài)不穩(wěn)定時，更易發(fā)生職業(yè)暴露。

有研究顯示，國內(nèi)護士銳器傷發(fā)生率為63.4% ～64.5%，原因最多的是使用注射器，其次是打開玻璃安瓿和傳遞縫針等，護士針刺傷多發(fā)生在分離注射器、雙手回套針帽、處置用過的針頭、拔針時誤扎到自己及侵入性操作不熟練時。玻璃傷多因用手掰安瓿所致，雖然傷口沒有直接暴露在患者的血液、體液、污物中，但受傷后帶傷繼續(xù)工作，若傷口再與患者血液、體液、污染物品等接觸，同樣存在暴露感染的危險。

1.3 源頭教育上的空白 因為更多的職業(yè)暴露研究集中于醫(yī)院的醫(yī)護人員，護生在學校時并未充分認識職業(yè)防護的重要性［3］。由于自我防護意識不強以及專業(yè)技能的不熟練，護生在實習前自我防護能力很差;實習后，醫(yī)院未將職業(yè)防護內(nèi)容列在崗前教育培訓(xùn)中，造成護生職業(yè)防護意識淡薄，職業(yè)暴露幾率很大。目前，我國護理教育課程中尚未開展職業(yè)防護課程，當護生進入急診科等易接觸患者血液、體液的崗位時，缺乏相應(yīng)的應(yīng)急保護能力，并不選擇或是無意識地去選擇合適的防護用具，手、眼、鼻、面部這些不易保護的部位易發(fā)生血液、體液的污染。由于護理人員專業(yè)操作技術(shù)不熟練、不規(guī)范，會養(yǎng)成很多不安全的操作習慣，如用手掰安瓿不墊紗布、在工作服上粘貼備用膠布、接觸每位患者后洗手率低、洗手后立即用工作服擦手、發(fā)生針刺傷后的不報告等，這些職業(yè)暴露的危害直至會影響到其以后的職業(yè)生涯。

1.4 設(shè)備上的不到位 有調(diào)查顯示，40.36%的醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露是因未提供防護用具所致［2］。防護經(jīng)費和設(shè)施缺乏，制約著護士職業(yè)防護的開展和措施的實施，醫(yī)護人員職業(yè)環(huán)境的改善方面還需要醫(yī)院自給自足。這與許多醫(yī)院和衛(wèi)生主管部門為降低成本，沒有重視護理職業(yè)風險的嚴重性，未嚴格按照防護要求護士做好防范，只是將患者需求和醫(yī)院利益放在首位有關(guān);另一方面，國內(nèi)護理管理者和護理權(quán)益維護組織對護理人員職業(yè)危害的宣傳和呼吁不足，護理職業(yè)防護尚未受到政府主管部門的足夠重視。

1.5 制度上的真空 據(jù)調(diào)查顯示，臨床護士有89.7%曾經(jīng)發(fā)生過針刺傷，而只有4.11%的護士在針刺傷后報告。而在美國，美國疾病控制中心也對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)性接觸感染提出了減少30%以上的針刺傷，明顯減少了皮膚黏膜的接觸感染［4］。在新加坡等發(fā)達國家，對針頭等醫(yī)院銳器損傷有嚴格的管理和報告制度。在立法方面，2000年，在美國護士會的強烈呼吁下，美國通過了預(yù)防針刺傷方面的法案。美國疾病預(yù)防控制中心還要求所有醫(yī)務(wù)人員在工作中必須采取普及性預(yù)防措施。實施普及性預(yù)防可防止30%以上針刺傷的發(fā)生［4］。英國、加拿大、日本、澳大利亞等國家都制定了刺傷發(fā)生后的處理流程，對職業(yè)暴露、職業(yè)安全進行了控制與管理。我們也應(yīng)提出嚴格的要求，從制度上對職業(yè)暴露進行規(guī)范。

2 防范對策

2.1 從自身觀念上防范 加強對醫(yī)護人員職業(yè)安全防護教育，是已被多數(shù)國家公認減少職業(yè)暴露的有效措施之一。但理論掌握是一方面，實際操作又是一方面。我國衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》中對醫(yī)護人員經(jīng)血液傳播疾病的職業(yè)防護推行“標準預(yù)防”措施，主張患者的血液、體液無論是否具有傳染性，都應(yīng)充分利用各種屏障防護用具和設(shè)備以減少職業(yè)暴露感染的危害性，最大限度地雙向保護醫(yī)務(wù)人員和患者的安全。各級醫(yī)院也在大力倡導(dǎo)安全操作。但由于自身防范觀念不強以及救援時時間的緊迫性，護士在搶救過程中，往往忽略自身的防護。因此，必須讓護士明白職業(yè)暴露引發(fā)的危險，舉典型案例，辦專業(yè)講座，促使護士對職業(yè)感染及防護的態(tài)度發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變，用態(tài)度來影響其行為，最終達到其行為的改變［5］，從而減少職業(yè)暴露感染的發(fā)生。

2.2 從技能操作上防范 國內(nèi)外大量研究表明，執(zhí)行嚴格的安全操作及防護措施，醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露事件是可以避免的。嚴格的操作可使通過血液路徑傳播的危險性降到最低，包括堅持標準的防護、合理的洗手、保護性隔離及在使用或拋棄針頭及其他銳利醫(yī)用器械時的小心謹慎。因此，應(yīng)有針對性地結(jié)合本院的特點，對在職護士可開展多種形式的技能操作安全強化訓(xùn)練(理論培訓(xùn)與單項技能操作培訓(xùn)相結(jié)合)。此外，由于突發(fā)公共事件是突然發(fā)生不可預(yù)測的，危害是直接的，要很好地處理突發(fā)事件和搶救患者，只有在反復(fù)演練中才能確保預(yù)案在啟動時順利實施，也只有通過模擬演練才能提高應(yīng)急隊伍的技術(shù)水平。研究表明，不定期的救援演練［6］、虛擬場景仿真模擬訓(xùn)練(模擬群發(fā)傳染病、中毒、火災(zāi)等各種突發(fā)事件應(yīng)急救援場景下)［7，8］，不僅可使醫(yī)護人員逐步熟練掌握急救技術(shù)，具備敏銳的洞察力和果斷準確的應(yīng)急處理能力，而且可為護士提供職業(yè)防護知識，提高其防范意識和能力，使其在艱苦的環(huán)境下仍能保持良好的心理狀態(tài)，操作更加安全，提升救援人員的整體醫(yī)療救援應(yīng)急能力。同時，強化職業(yè)感染和防護方面具體規(guī)章制度、措施的學習與現(xiàn)場考核，由急救護理專業(yè)人員與聘請的急救專家組成，根據(jù)模擬現(xiàn)場，由專家提出險情，對護士的處置能力、操作程序和手法的規(guī)范程度、搶救配合能力進行考核，積極防范職業(yè)暴露的危害。

2.3 從源頭上防范 加強在校護生的職業(yè)防護意識，不僅有利于護生從從業(yè)的初級階段就具有良好的防護意識和行為習慣，保護患者和自身，而且也會相應(yīng)地減少由于其從業(yè)的初級階段的技術(shù)不熟練、不規(guī)范所造成的醫(yī)院感染。因此，護理院校應(yīng)盡早開設(shè)醫(yī)院感染控制專業(yè)課，由具有豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)護人員或醫(yī)院感染控制管理人員講述職業(yè)感染和防護的相關(guān)知識、緊急事件的處理方法、發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施及相關(guān)法律和政策的規(guī)定，尤其在護生進入臨床實習之前，開設(shè)專門的講座和操作考核進行強化。

2.4 從設(shè)備上防范 “非典”的教訓(xùn)以及各地職業(yè)暴露的事實告訴我們，現(xiàn)在內(nèi)地醫(yī)護人員的職業(yè)防護問題還有很多沒有做到位。國外有研究表明，安全的操作環(huán)境和先進的防護用品能有效減少護理人員的銳器刺傷次數(shù)，如采用安全針頭注射器、提供便于丟棄尖銳物品的容器、負壓標本試管采血等。醫(yī)院應(yīng)該在現(xiàn)有條件下，考慮護理人員的安全性，減少職業(yè)危害的發(fā)生。盡可能完善環(huán)境設(shè)施和防護用品，也是防止護士發(fā)生職業(yè)暴露危害的有力措施，向護士提供防護用品，如一次性口罩、手套、眼罩、隔離衣等。在臨床推廣應(yīng)用安全產(chǎn)品和技術(shù)如自毀式注射器、安全靜脈留置針等，對所有醫(yī)療器具進行嚴格消毒，安全處置醫(yī)療廢棄物，盡力提供安全的工作環(huán)境。2.5 從制度上防范 建議醫(yī)院管理層對護士的職業(yè)暴露問題加強重視，積極投入人力、物力、財力，建立健全各種規(guī)章制度，包括醫(yī)療銳器傷登記報告制度、補償措施、監(jiān)督報告制度，配備固定、有蓋銳器箱，并置于護士操作可及范圍內(nèi);接觸銳器，患者血液、體液、黏膜或破損皮膚時戴手套，并實施監(jiān)督。同時，建立職業(yè)暴露報告系統(tǒng)，以便護士在發(fā)生職業(yè)暴露后能向有關(guān)部門報告，并得到及時的咨詢和處理。此系統(tǒng)應(yīng)由專門機構(gòu)和人員負責管理，指導(dǎo)發(fā)生暴露的醫(yī)護人員采取正確的緊急處理措施。同時，醫(yī)院感染控制部門將職業(yè)防護列入全院質(zhì)量檢查范圍，以強化防護措施的落實，提高措施的執(zhí)行率。

3 小結(jié)

了解職業(yè)暴露的種類及其特點，熟練掌握防護措施是每一名救援人員必備的基本功。國內(nèi)外研究還是多數(shù)停留在職業(yè)危害的現(xiàn)狀描述上，對其一級防護措施及其實際效果評價以及職業(yè)危害發(fā)生后二級和三級防護措施尚存在不足。目前，我國在應(yīng)急救援人員職業(yè)安全防護方面的研究更是處于初級階段，對于護士的職業(yè)防護，現(xiàn)在還沒有相關(guān)的意外傷害報告制度的法律出臺。因此，我們建議應(yīng)把護士的職業(yè)安全與防護作為護理人員在校教育和終生教育的考核內(nèi)容;全面推廣標準預(yù)防，制定各種預(yù)防職業(yè)損傷的工作指南、防范制度，改變護士的不安全行為。同時，希望有關(guān)機構(gòu)能盡快在政策上對職業(yè)感染和防護的管理予以保障。

［1］ 崔 琳，羅 羽，陳俊國.我國突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急救援中護理人員的素質(zhì)現(xiàn)狀及對策［J］.護理學雜志，2010，25(4):94-96.

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［6］ 高 凌，陳文捷，李秀敏，等.基于現(xiàn)代教育技術(shù)的護理學“情境-演繹-探究”新型教學模式的構(gòu)建［J］.中國高等醫(yī)學教育，2010，166(10):47-48.

［7］ 高 凌，葉 林，李秀敏.地市級突發(fā)公共事件應(yīng)急救援高端仿真訓(xùn)練系統(tǒng)設(shè)計與構(gòu)建［J］.中國全科醫(yī)學，2011，8(23):2664-2667.

［8］ Omid Aghazadeh，Maziar Ahmad Sharbafi，Abolfazl Toroghi Haghighat.Implementing parametric reinforcement learning in robocup rescue simulation［J］.Lecture Notes in Computer Science，2008，5001:409-416.