王維寧 丁芬芳 邢 瑋 李思怡

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是一種進(jìn)行性加重的臨床綜合征，其費(fèi)用已成為發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家的一個主要醫(yī)療支出［1］。據(jù)報(bào)道，55%的CHF患者出院后3～6個月內(nèi)再次入院，導(dǎo)致再入院率的最主要的誘因是自我護(hù)理行為偏低［2］。因此，提高慢性心力衰竭(心衰)患者自我護(hù)理行為能力是阻止其頻繁地再入院、降低醫(yī)療費(fèi)用并提高其生活質(zhì)量的有效途徑之一［3］。本研究以慢性心衰患者自我護(hù)理行為為基礎(chǔ)，探討不同的應(yīng)對方式對自我護(hù)理行為的影響，最后針對上述研究結(jié)果提出提高慢性心衰患者自我護(hù)理行為能力的對策，為臨床護(hù)士指導(dǎo)患者采取有效的應(yīng)對方式提供參考性建議。

1 對象和方法

1.1 調(diào)查對象 2011年8～10月，研究者采用方便抽樣方法，選擇某三級甲等醫(yī)院102例慢性心力衰竭患者作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn):符合紐約心臟病協(xié)會(NYHA)有關(guān)心力衰竭的診斷和分級標(biāo)準(zhǔn)［4］，年齡≥18周歲，言語正常，有讀寫能力，知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):急性心肌梗死發(fā)作者，有嚴(yán)重并發(fā)癥及惡性腫瘤患者，認(rèn)知和行為功能障礙者。被調(diào)查的102例患者中，年齡:18～60歲25例(占24.51%)，61～69歲35例(占34.31%)，70歲及以上42例(占41.18%)。性別:男23例(占22.55%)，女79例(占77.45%)。家庭人口:1～2人37例(占36.27%)，3～5人62例(占60.78%)，6人及以上3例(占2.94%)?；橐?已婚84例(占82.35%)，未婚、離婚或喪偶18例(占17.65%)。工作狀態(tài):在職7例(占6.86%)，不在職95例(占93.14%)。學(xué)歷:中學(xué)及以下52例(占51.98%)，高中或中專28例(27.45%)，大專13例(占12.75%)，本科及以上9例(占8.82%)。月收入:1500元以下38例(37.25%)，1500～3000元38例(37.25%)，3100～5000元21例(20.59%)，5000元以上5例(4.90%)。醫(yī)療支付方式:自費(fèi)8例(7.88%)，醫(yī)保94例(92.16%)。分級:Ⅰ級6例(5.88%)，Ⅱ級52例(50.98%)，Ⅲ級34例(33.33%)，Ⅳ級10例(9.80%)。住院次數(shù):1次46例(45.10%)，2次24例(23.53%)，3～4次17例(16.67%)，5次及以上15例(14.71%)。

1.2 調(diào)查方法 與醫(yī)院的管理部門和病區(qū)聯(lián)系，取得醫(yī)院護(hù)理部及病區(qū)的同意和支持后，由研究者本人親自發(fā)放問卷并當(dāng)場收回，發(fā)現(xiàn)空缺、遺漏盡量給予補(bǔ)填。問卷包括一般資料問卷、心力衰竭患者自我護(hù)理行為量表及醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷。

1.2.1 一般資料問卷 采用自行設(shè)計(jì)的一般資料問卷進(jìn)行收集，主要包括患者的年齡、性別、家庭人口數(shù)、婚姻狀況、目前工作狀態(tài)、文化程度、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用的支付方式、心衰分級、合并其他疾病個數(shù)、住院次數(shù)、病程等。

1.2.2 心衰患者自我護(hù)理行為量表 該量表是由Jaarsma等［4］專家在Orem自理理論的基礎(chǔ)上編制的。由王麗萍等［5］翻譯成中文，包括12個條目，每個條目均采用Likert評分法(1～5分)，1表示完全同意，5表示完全不同意，總分是60分，得分越高，表明心衰患者自我護(hù)理水平越低。中文版的Cronbach's α系數(shù)為0.72，重測信度為0.83，內(nèi)容效度為0.85，證明有較好的信效度，具有一定的可行性，可以用于評估CHF患者自我護(hù)理行為。

1.2.3 醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷(MCMQ)該量表［6，7］由Feifel H等編制，由沈曉紅、姜乾金等翻譯成中文，原量表有19個條目，中文版已修訂為20個條目，包括面對(否定)、回避和屈服(接受)三個維度，面對屬于問題應(yīng)對，回避和屈服屬于情緒應(yīng)對。各條目由低到高，按1～4四級計(jì)分，屈服分由4，6，13，18，20 各條目分累計(jì)，面對分由 1，2，5，10，12，15，16，19 各條目分累計(jì)，回避分由 3，7，8，9，11，14，17 各條目分累計(jì)，其中第1，4，9，10，12，13，18 和 19 條采用反向計(jì)分，哪個維度得分越高，說明患者越常使用哪種應(yīng)對方式。中文版應(yīng)對方式三個維度的內(nèi)部一致性信度分別是0.69，0.60和0.76，重測信度分別為0.66，0.85和0.69，各條目相應(yīng)的維度的負(fù)荷值均≥0.35，說明有較好的信度、效度。該量表是專門用于患者的應(yīng)對量表，適用于各類疾病患者，特別是慢性病患者。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用分差分析及單因素分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 慢性心衰患者自我護(hù)理行為得分狀況(表1)

表1 慢性心衰患者自我護(hù)理行為平均得分由低到高排序情況

2.2 慢性心衰患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式及各維度得分(表2)

表2 慢性心衰患者應(yīng)對方式各維度平均得分(分，±s)

表2 慢性心衰患者應(yīng)對方式各維度平均得分(分，±s)

維度 平均分面對回避2.41±0.49 2.12±0.48 1.69±0.54屈服

2.3 醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式及各維度與自我護(hù)理行為的相關(guān)性 將醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式各維度均分與留職意愿總均分進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，結(jié)果見表3。

表3 醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式各維度與自我護(hù)理行為的相關(guān)分析

2.4 采取不同應(yīng)對方式患者的自我護(hù)理行為得分 本研究根據(jù)面對、回避和屈服應(yīng)對方式將患者分成三組，對其自我護(hù)理行為進(jìn)行分析，見表4。

表4 三組患者的自我護(hù)理行為得分(分，±s)

表4 三組患者的自我護(hù)理行為得分(分，±s)

組別 平均分 F值 P值面對回避26.04±7.99 5.350 0.006 32.40±7.88 30.31±7.66屈服

2.5 心衰患者自我護(hù)理行為的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，年齡(F=2.802，P=0.066)、性別(t=-0.179，P=0.858)、工作狀態(tài)(t=-1.001，P=0.319)、文化程度(F=0.930，P=0.429)、月收入(F=0.583，P=0.627)、醫(yī)療支付方式(F=0.235，P=0.629)、分級(F=1.077，P=0.363)、合并疾病個數(shù)(F=0.601，P=0.775)、住院次數(shù)(F=0.690，P=0.504)9個變量的各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。家庭人口數(shù)(F=6.358，P=0.003)、婚姻(F=-4.810，P=0.000)、病程(F=8.006，P=0.001)3個變量的各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.6 心衰患者自我護(hù)理行為的多元逐步回歸分析 將患者自我護(hù)理行為總均分為因變量，以患者一般資料、應(yīng)對方式各維度中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因子為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析。自變量賦值說明見表5。應(yīng)對、家庭人口數(shù)和病程三項(xiàng)進(jìn)入回歸方程，見表6，即當(dāng)面對得分越高、家庭人口越多、病程越長時，自我護(hù)理行為越差?？傻没貧w方程為Y(自我護(hù)理行為)=4.018-0.391X1(面對)-0.344X2(家庭人口數(shù))-0.017X3(病程)，該方程能解釋23.4%的自我護(hù)理行為。

表5 自變量賦值說明

表6 慢性心衰患者自我護(hù)理行為的多因素分析

3 討論

3.1 慢性心力衰竭患者自我護(hù)理行為有待提高 表1顯示，慢性心力衰竭患者的自我護(hù)理行為處于中等偏下水平，這比田英芳［8］的研究結(jié)果還低，分析其原因可能是由地域差異所致。其中自我護(hù)理行為最低的4個條目是“我每年都會注射流感疫苗”、“如果我在一周內(nèi)增加2 kg，我會聯(lián)系我的醫(yī)師或護(hù)士”、“如果我的疲勞增加，我會聯(lián)系我的醫(yī)師或護(hù)士”、“我每天都稱體重”。筆者在與患者的交流中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者不知道注射流感疫苗可以降低心衰的發(fā)生率，部分患者不清楚流感疫苗注射的最佳時間，極少部分患者認(rèn)為流感疫苗不安全。也有些患者不知道“體重在一周內(nèi)增加2 kg，疲勞增加”是心衰的表現(xiàn)。大部分患者不知道測體重的意義，故而不愿意測體重。自我護(hù)理行為得分較高的條目是“遵醫(yī)囑服藥”、“白天注意休息”、“低鹽飲食”?！白襻t(yī)囑服藥”說明患者積極配合醫(yī)師?！鞍滋熳⒁庑菹ⅰ钡梅州^高，分析其原因是，慢性心衰患者大部分都是退休人員，壓力較小，故而有時間注意休息。而“低鹽飲食”條目得分較高，這與醫(yī)務(wù)人員宣教注意低鹽飲食分不開。因此，護(hù)理人員應(yīng)針對注射流感疫苗、稱體重、體重增加和疲勞增加等方面進(jìn)行健康教育，有針對性地提高患者自我護(hù)理行為。

3.2 慢性心力衰竭患者應(yīng)對方式 本研究顯示，慢性心衰患者最常采用的應(yīng)對方式是面對。分析其原因，可能是慢性心衰的患者大多數(shù)已退休，他們經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較輕，時間充裕，因此有時間和經(jīng)濟(jì)條件面對現(xiàn)實(shí)，主動尋求醫(yī)療保健知識，積極配合醫(yī)療，保持樂觀的生活態(tài)度。

3.3 自我護(hù)理行為影響因素的分析 表3顯示，面對與自我護(hù)理行為呈負(fù)相關(guān)。分析其原因，可能是慢性心衰患者大部分是老年患者，他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較輕，認(rèn)為疾病是身體機(jī)能衰退的表現(xiàn)，因此對待疾病的態(tài)度是積極的，多采用面對的應(yīng)對方式，但其自我護(hù)理行為反而較差，是因?yàn)樗麄兡挲g較大，更傾向于依賴醫(yī)護(hù)人員和家屬。有研究表明［9］，回避是注意力轉(zhuǎn)移或暫時緩解矛盾的一種方式，是一種有效的應(yīng)對方式，采取回避的應(yīng)對策略可以幫助患者不會時刻被疾病困擾，在積極配合治療的同時，把不良情緒轉(zhuǎn)移到其他地方。本研究中，采取回避應(yīng)對方式的患者自我護(hù)理行為得分高于采取面對、屈服應(yīng)對方式的患者，提示護(hù)理人員應(yīng)鼓勵患者采取回避的應(yīng)對方式，從而提高其自我護(hù)理行為。單因素分析和回歸分析結(jié)果顯示，家庭人口數(shù)、病程與自我護(hù)理行為呈負(fù)相關(guān)。家庭人口數(shù)與自我護(hù)理行為成反比的原因，可能是慢性心衰患者大部分是老年人，其家人越多，越依賴于家人，自我護(hù)理行為越差。病程越長，患者自我護(hù)理行為越差，可能是因?yàn)椋S著時間推移，患者越來越依賴于家屬和醫(yī)護(hù)人員，導(dǎo)致其自我護(hù)理行為越來越差。

因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該加強(qiáng)慢性心衰患者的健康教育來提高患者的自我護(hù)理行為，如鼓勵每年注射流感疫苗以減少流感的發(fā)生，每天稱體重，若體重在一周之內(nèi)增加2 kg，應(yīng)及時就診。還應(yīng)教育患者采取回避的應(yīng)對方式，在配合治療的同時，把不良情緒轉(zhuǎn)移到其他地方，從而提高其自我護(hù)理行為。

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