于亞男 侯衛(wèi)學(xué) 劉慶華

痔是最常見的外科疾?。?］，任何年齡均可發(fā)病，但隨年齡增長，發(fā)病率增高。其中環(huán)狀痔手術(shù)較為復(fù)雜，長期以來是一個(gè)難題。傳統(tǒng)的治療方法為外剝內(nèi)扎術(shù)及痔環(huán)形切除術(shù)，但前者一次手術(shù)切除不能超過3個(gè)痔核，痔核多于3個(gè)時(shí)需Ⅱ期手術(shù)，且易產(chǎn)生術(shù)后肛緣水腫、疼痛和肛門狹窄等并發(fā)癥［2］，后者切除肛管2～3 cm黏膜皮膚和全部痔組織，然后環(huán)形縫合粘膜皮膚，操作復(fù)雜，損傷過大，出血較多。術(shù)后并發(fā)癥和后遺癥也多，如切口裂開，肛管狹窄，黏膜外翻和肛門功能不佳等。在上級醫(yī)院對以內(nèi)痔為主的環(huán)狀混合痔及環(huán)狀內(nèi)痔多采用PPH，但PPH花費(fèi)大，約需6 000元，基層醫(yī)院的患者有部分人不愿接受。且以外痔為主的不適合用。我院2011年1月至2012年3月采用外剝內(nèi)扎、肛門括約肌檢括術(shù)配合無水乙醇注射治療環(huán)狀痔，效果良好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共84例，其中男50例，女34例;年齡18～79歲;平均年齡41歲。84例中環(huán)狀混合痔74例，環(huán)狀內(nèi)痔8例，環(huán)狀外痔2例。癥狀為便后出血，腫塊脫出，疼痛等，病史半年至十余年不等，均曾采用保守治療，效果欠佳。

1.2 方法 所有患者術(shù)前晚肥皂水清潔灌腸。手術(shù)采用骶管麻醉。手術(shù)方法:患者取左側(cè)臥位或截石位，消毒鋪單后，擴(kuò)肛至四指，探查痔的數(shù)目大小和部位，先于截石位6點(diǎn)處縱行切開內(nèi)外括約肌的肌膜，長度內(nèi)至齒線，外至肛緣，長約2～3 cm，于切口中央橫縫一針。縫時(shí)帶些許內(nèi)括約肌，以防切口粘連。以母痔為中心，按痔的自然分界將環(huán)狀痔分為3～6段，每段以二把組織鉗提起，剪開相鄰兩段的粘膜皮膚，使環(huán)狀痔分成3～6個(gè)孤立的痔塊，剪開外痔部分的皮膚，將其余痔部分用雙10-0絲線8字縫合，同法處理所有痔塊。在結(jié)扎線上方以95%乙醇注射痔核，剪去多余痔核，但殘端不能過短，以防結(jié)扎線脫落。術(shù)后48 h內(nèi)靜滴抗生素預(yù)防感染。便后1∶5 000高錳酸鉀粉液坐浴換藥，術(shù)后10 d左右指檢，如有肛管狹窄，行定期擴(kuò)肛。

1.3 術(shù)后疼痛觀察標(biāo)準(zhǔn) 參照1975年全國肛腸學(xué)術(shù)會議制訂的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。疼痛Ⅰ°:肛門輕微疼痛，不必處理;Ⅱ°:肛門疼痛，無明顯痛苦表情，服一般止痛藥即可緩解;Ⅲ°:肛門疼痛較重，有痛苦表情，需用哌替啶(度冷丁)類藥物方能止痛。

2 結(jié)果

2.1 84例患者中出現(xiàn)術(shù)后少量出血1例，經(jīng)保守治愈。出現(xiàn)輕度肛門狹窄2例，經(jīng)擴(kuò)肛治愈。84例全部Ⅰ期愈合。

2.2 84例患者出現(xiàn)Ⅰ°疼痛74例，Ⅱ°疼痛10例，無Ⅲ°疼痛病例。

2.3 術(shù)后結(jié)扎線脫落時(shí)間5～7 d，治愈時(shí)間10～12 d，低于常見肛腸手術(shù)的結(jié)扎線平均脫落時(shí)間7～10 d［3］及切口愈合時(shí)間15 ～ 25 d［3］。

3 討論

本術(shù)式操作簡單，手術(shù)時(shí)間短，僅30 min，只結(jié)扎痔塊，不損傷正常粘膜皮膚，出血量極少，術(shù)后并發(fā)癥和后遺癥較少且輕。這是因?yàn)橹唤Y(jié)扎痔塊，不用腸線連續(xù)縫合，只結(jié)扎痔的基底部，不損傷聯(lián)合縱肌纖維，故不致黏膜外翻脫垂，結(jié)扎的痔核內(nèi)注射無水乙醇，可促進(jìn)痔核凝固壞死，減少剪除痔核時(shí)的出血，加速結(jié)扎線脫落，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。且無水乙醇價(jià)格低廉。環(huán)狀痔手術(shù)難度在于既要保留足夠的肛門皮橋及黏膜橋的同時(shí)又不殘留痔組織，又要防止肛門狹窄的出現(xiàn)［4］。本術(shù)式最大特點(diǎn)為痔大于3組時(shí)不用特意保留皮膚黏膜橋，因這種情況下痔組織往往融合相連，保留皮橋比較困難。但應(yīng)注意痔分組宜4組以上，配合截石位6點(diǎn)處縱行切開內(nèi)外括約肌的肌膜并橫縫一針，可有效解除術(shù)后括約肌痙攣引起的疼痛，且可起到擴(kuò)肛作用，防止肛門狹窄。術(shù)式適應(yīng)癥為環(huán)狀內(nèi)痔，環(huán)狀外痔，環(huán)狀混合痔，嵌頓性混合痔。本術(shù)式一次性切除所有痔，在我院僅需2 000元左右，避免了Ⅱ期手術(shù)，減輕了患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

1 吳在德，吳肇漢主編.外科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.506.

2 劉明輝，吳艷朝.分段外剝內(nèi)扎結(jié)合內(nèi)括約肌松解術(shù)治療環(huán)狀混合痔70例臨床觀察.中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，15:36.

3 張有生，李春雨主編.實(shí)用肛腸外科學(xué).第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009.96，105.

4 彭旭東.外剝內(nèi)扎注射術(shù)加多切口括約肌松解術(shù)治療環(huán)形混合痔臨床觀察.中國中西醫(yī)結(jié)合肛腸病雜志，2010，7:54.