孟凡石,魏微微

(佳木斯大學附屬第一醫(yī)院普外一科,黑龍江 佳木斯 154003)

隨著人口的老齡化,普外科病人中高齡人口的比例不僅逐步增多,而且對手術(shù)態(tài)度也積極,即使70歲以上高齡者也作為積極考慮之列,但其術(shù)后合并癥無疑較年輕者多。70歲以上病人術(shù)后合并癥2倍于50歲年齡組,術(shù)后一個月死亡率3倍于50歲年齡組[1]。我院普外科近一年內(nèi)行 214例高齡病人手術(shù),對此類病人圍手術(shù)期治療體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010-09～2011-09我院普外科行手術(shù)治療的高齡病人 214例 ,男 150例 ,女 64例 ,年齡大 于 70歲 ,平均 74.1歲。其中膽道疾病52例,胃腸疾病128例,疝疾病34例。

1.2 方法

1.2.1 擇期手術(shù)術(shù)前進行全面檢查了解重要臟器當前的功能狀況和代償能力,是圍手術(shù)期管理的重要組成部分。全面檢查除常規(guī)的檢查項目外,必要時還應(yīng)包括運動平板實驗、Holter檢查、吲哚氰氯 15min測定。可請呼吸科、循環(huán)科、麻醉科會診。若認為術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥危險大,可僅施行最小范圍的手術(shù)操作。高血壓病人可聯(lián)合應(yīng)用降血壓藥物控制血壓。合并冠心病者給予硝酸酯類藥物進行擴冠治療。對使用抗凝劑者應(yīng)暫停使用,以防止術(shù)中,術(shù)后出血,但對高危病人,術(shù)后12h應(yīng)恢復抗凝劑的使用,預防血栓發(fā)生,做到統(tǒng)籌兼顧。慢阻肺病人可行肺理化療法。此外,高齡病人合并心肌梗塞、腦血管意外者,術(shù)后很可能復發(fā),在急性期應(yīng)盡可能避免手術(shù),一般需隔3個月后,才能接受手術(shù)治療[2]。

1.2.2 術(shù)中198例采用氣管插管麻醉,14例采用硬膜外麻醉,2例采用局部浸潤麻醉,術(shù)中監(jiān)測指標包括直接動脈壓、中心靜脈壓(CV P),呼氣末 CO2濃度、血氣分析,術(shù)中應(yīng)用血管活性藥物保證平均動脈壓,以確保各組織臟器的有效灌注。

1.2.3 術(shù)后常規(guī)止痛、抗感染治療,動態(tài)觀察 CV P,SaO2,血氣分析、血糖監(jiān)測外,必要時根據(jù)病人術(shù)后并發(fā)癥的特點,探討和設(shè)計術(shù)后管理計劃。

2 結(jié)果

214例高齡病人手術(shù)病例術(shù)后并發(fā)癥:術(shù)后譫妄 3例(1.4%),感染 38例 (17.7%),主要臟器功能障礙 7例 (3.2%,包括肺、心、腎、肝等臟器 ),吻合口瘺 6例 (2.8%),死亡 4例(1.8%)。

3 討論

通過對本組214例高齡手術(shù)病人資料分析體會如下:1)詳盡的術(shù)前全面評估十分重要,對高危病人的進一步評估和危險評估也是必要的,能確定手術(shù)的范圍和程度。2)有心肺功能潛在危險的病人,應(yīng)進行術(shù)前調(diào)整,以最佳的狀態(tài)去應(yīng)對麻醉和手術(shù)的打擊。高齡病人有時因心臟疾病置放過支架,而后續(xù)長期使用抗凝劑(如雙香豆素,華法林等),此類病人因合并普外科疾病需手術(shù)治療時,應(yīng)監(jiān)測凝血功能。即使短期中斷抗凝療法,有發(fā)生血栓形成傾向的病人,要求術(shù)前3～ 4d終止服用華法林,必要時肌注維生素 K130mg,維生素K1中和凝固作用需要6～ 8h,需要迅速終止抗凝作用時 ,應(yīng)給予新鮮冷凝血漿,術(shù)后認為手術(shù)野沒有出血危險時方可繼續(xù)抗凝療法。3)隨著糖尿病病人人數(shù)的增多,合并糖尿病的高齡外科病人也增多,以非胰島素依賴型(2型 )居多,這部分病人術(shù)前需要控制血糖,應(yīng)將空腹血糖控制在 3.92～6.72mmol/L,必要時應(yīng)皮下、靜脈給予胰島素治療。因麻醉藥物、術(shù)中缺氧或二氧化碳蓄積會對糖尿病病人產(chǎn)生不良影響,術(shù)中必要時應(yīng)靜脈補充胰島素。術(shù)后為了保證能量供給,必要時給予一定量的葡萄糖,輔以胰島素,以免發(fā)生高血糖,術(shù)后血糖控制在8.3～ 11.2mmol/L,否則易引起感染和吻合口瘺。待可進食固體食物時,改為皮下注射胰島素。4)術(shù)中應(yīng)用血管活性藥物以確保各重要組織臟器的灌注[3]。5)對竇性心動過緩的病人應(yīng)進一步檢查以篩查出病理性竇房結(jié)功能障礙者,給予置放起搏器,以便順利渡過手術(shù)期。6)術(shù)后提高護理密度,必要時允許一名家屬陪護,對術(shù)后疼痛、失眠、譫妄者投給鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥,如鹽酸哌替丁,安太樂,鹽酸嗎啡,氯丙嗪等;持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛,于保留的硬膜導外管內(nèi)注入鹽酸嗎啡 0.2～ 0.3mL,或持續(xù)靜脈內(nèi)滴注氯丙嗪 25～ 50mg+生理鹽水200mL,根據(jù)情況調(diào)節(jié)滴入速度,每日用量不超過50mg。鎮(zhèn)痛與安眠對術(shù)后譫妄有明顯治療效果,同時必須注意代謝異常對高齡人大腦的損害和微小血栓的形成[4,5]。7)術(shù)后加強監(jiān)測,避免重要臟器損害,減輕代償能力已經(jīng)低下的臟器的負荷,改善機體代謝情況,使機體防御能力趨于正常化。周密觀察病情變化,不要遺漏各種檢查,避免醫(yī)療失誤。積極行深靜脈營養(yǎng)治療的同時,對易感染的高齡人 ,使用抗生素,尤其使用對革蘭陰性細菌敏感的抗生素和免疫球蛋白、新鮮冷凍血漿等以提高其抗感染能力。

近年來 ,隨著人口老齡化,高齡病人也隨之增多,高齡病人圍手術(shù)期的管理也將得到更大重視,以期減少并發(fā)癥,提高手術(shù)療效。

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