于文麗,王鳳榮,王 江

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 佳木斯 154003)

布氏桿菌病又稱地中海馳張熱、馬爾他熱、波狀熱,是布氏桿菌所引起的動(dòng)物源性傳染病。臨床上以發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)疼痛、肝脾及淋巴結(jié)腫大為特點(diǎn)[1]。我國為重疫區(qū),近年來,由于農(nóng)村牛羊分散飼養(yǎng)量增加,該病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。該病臨床表現(xiàn)多種多樣,病情復(fù)雜,常出現(xiàn)誤診、誤治[2]。我科于2009-01～ 2011-06期間,有23例布氏桿菌病誤診為淋巴結(jié)炎、關(guān)節(jié)炎、流行性出血熱、睪丸炎,入院后經(jīng)過詳細(xì)檢查,最終確診為布氏桿菌病?，F(xiàn)就這23例病人誤診的原因分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

23例病人中 ,男 19例 ,女 4例。年齡 18～ 61歲 ,平均 43.4歲。入院時(shí)全部病人均有發(fā)熱、全身酸痛、腰痛、關(guān)節(jié)痛等癥狀,其中有4例病人伴有睪丸腫大。入院前檢驗(yàn)范圍:血常規(guī)WBC(3.0～ 25.3)× 109/L、尿常規(guī)蛋白 (+ ～ +++ )、管型(0.3～ 17.2/uL)、肝功 (87～ 145 μ/L),少數(shù)病人心肌酶有輕度改變。23例患者均缺乏針對(duì)某種疾病的特異性檢驗(yàn)資料。

1.2 誤診情況

23例病人中,誤診為淋巴結(jié)炎5例,其中男 4例、女1例。病人除發(fā)熱癥狀外,伴有頜下、頸部及腋下淋巴結(jié)腫大,有觸痛,活動(dòng)度尚好;出汗不明顯。誤診為關(guān)節(jié)炎者 7例,均為男性,病人表現(xiàn)為發(fā)熱,骶、髖、膝、肘、踝等關(guān)節(jié)有不同程度的游走性疼痛。1例52歲的病人腰骶關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)疼痛劇烈,不能翻身,不能走路,經(jīng) CT、磁共振、風(fēng)濕系列檢查均在正常范圍,按關(guān)節(jié)炎治療無效。誤診為流行性出血熱者7例,其中男4例,女3例。病人高熱,伴有全身酸痛、頭痛、腰痛、眼眶疼痛、腹痛、惡心等,但無嘔吐。誤診為睪丸炎者4例,病人表現(xiàn)為高熱、睪丸腫大。其中雙側(cè)腫大者 1例,單側(cè)腫大者3例,出汗癥狀較明顯。

1.3 診治方法

病人入院后,詳細(xì)詢問病史,進(jìn)行生化、影像學(xué)等檢查,并針對(duì)本地區(qū)特有疾病(如華支睪吸蟲病、布氏桿菌病、流行性出血熱、森林腦炎等)進(jìn)行專項(xiàng)檢查,然后請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)生會(huì)診,最后明確診斷為布氏桿菌病。

常規(guī)治療:采用依諾殺星0.3g,每日一次,靜點(diǎn)21d;美他環(huán)素片每 12小時(shí)300mg,口服;利福平 300mg,每日兩次口服,口服水林佳膠囊護(hù)肝治療。對(duì)發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、睪丸腫大者給予對(duì)癥治療。布氏桿菌病并發(fā)癥較多,治療不徹底極易復(fù)發(fā),故治療時(shí)一定要達(dá)到療程[3]。

2 結(jié)果

23例病人經(jīng)兩個(gè)療程(每個(gè)療程21d)治療,全部痊愈出院,無后遺癥。

3 討論

3.1 誤診分析

(1)布氏桿菌病的誤診原因,主要是因?yàn)椴际蠗U菌病的臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜,容易與其他疾病混淆。該病屬于多臟器損傷性疾病,主要累及肝、脾、骨髓、骨關(guān)節(jié)、神經(jīng)、淋巴結(jié)、心臟、腎、睪丸、附睪、附件等臟器。由于損傷臟器多,病情復(fù)雜,臨床癥狀、體征表現(xiàn)多種多樣,故極易誤診。這就提醒臨床醫(yī)生,對(duì)待發(fā)熱原因不明的病人來說,既要觀察癥狀、體征,又要重視化驗(yàn)結(jié)果,逐一排除與布氏桿菌病癥狀、體征及化驗(yàn)結(jié)果相似的一些疾病,才能得到正確的診斷。

(2)布氏桿菌病分為急性感染、亞急性感染和慢性感染等類型,也可出現(xiàn)局限性感染。病程在3個(gè)月內(nèi)為急性期,3個(gè)月以上為亞急性期,一年以上為慢性期。多數(shù)病人表現(xiàn)為間歇熱、多汗。由于本病多伴有關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫大、睪丸腫大、腰痛、眼眶痛等各種表現(xiàn),對(duì)該病缺乏了解的醫(yī)生很容易將該病誤診為淋巴結(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、出血熱或睪丸炎等[4]。入院前濫用抗生素使布氏桿菌病的原有癥狀減輕或體征不明顯,往往給臨床鑒別診斷帶來困難。同時(shí)由于使用廣譜抗菌素使對(duì)布氏桿菌敏感的藥物不敏感或產(chǎn)生耐藥,又使治療難度加大,更易引起誤診。

(3)布氏桿菌病的診斷:首先要弄清病人有無牛羊接觸史及感染途徑,然后根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行專項(xiàng)化驗(yàn)檢查。由于該病的癥狀體征與傷寒、副傷寒、風(fēng)濕熱、肺結(jié)核、淋巴結(jié)炎、流行性出血熱、坐骨神經(jīng)痛、睪丸炎、附睪炎、附件炎、心肌炎等多種疾病的癥狀、體征十分相似,故求臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)進(jìn)行認(rèn)真鑒別。

3.2 誤診預(yù)防

對(duì)長(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱又找不到病因的病人,應(yīng)詳細(xì)詢問病史及生活史。如果與牛、羊有接觸史,有自己加工牛奶飲用史,有加工牛、羊皮革史,有在奶廠工作并接觸生奶史。經(jīng)過本病專項(xiàng)檢查,結(jié)合癥狀、體征不難做出正確診斷。同時(shí),隨著病程進(jìn)展,一些相關(guān)疾病的特點(diǎn)會(huì)一一顯露出來 ,被逐一排除。再結(jié)合本病多汗、淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)疼痛、睪丸腫大、肝脾腫大等臨床特點(diǎn)進(jìn)行鑒別,然后就能做出正確的診斷。對(duì)于發(fā)熱較長(zhǎng)時(shí)間的病人,應(yīng)建議到縣級(jí)以上醫(yī)院就診,以便盡快做出正確診斷而減少誤診。

[1] 李夢(mèng)東.王宇明.布氏桿菌病傳染病學(xué) [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003,893-900

[2] 徐楠.李娜.布氏桿菌病流行病學(xué)及診治研究進(jìn)展 [J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2010,20(5):246

[3] 楊紹基,任紅.布氏桿菌病傳染病學(xué) [M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008,179-182

[4] 張瑞娟,陳海英,高潤(rùn)平.布魯氏菌病診治的回顧性分析[J].中國地方病防治雜志,2009,24(5):365-367