孔凡磊，聶志紅，侯市賓

(邢臺(tái)市人民醫(yī)院脊柱骨科，河北 邢臺(tái) 054031)

·綜 述·

軸性疼痛及頸后路單開(kāi)門術(shù)式改良的研究進(jìn)展

孔凡磊，聶志紅，侯市賓

(邢臺(tái)市人民醫(yī)院脊柱骨科，河北 邢臺(tái) 054031)

頸椎軸性疼痛是一種常見(jiàn)但缺乏特異性定位特征的主訴。頸部疼痛常伴有肩部及上肢的放射痛，但是多數(shù)并不符合神經(jīng)皮節(jié)分布。在現(xiàn)代社會(huì)中，頸部軸性疼痛的發(fā)生率變得越來(lái)越高，它嚴(yán)重地影響著患者的身體健康和生活質(zhì)量。隨著頸椎手術(shù)的廣泛開(kāi)展應(yīng)用，軸性癥狀這一常見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥越來(lái)越引起廣大醫(yī)生的重視，其主要發(fā)生在頸椎后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)后，發(fā)生率高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，疼痛范圍廣，常常成為影響患者術(shù)后生活質(zhì)量的主要問(wèn)題，已成為困擾臨床醫(yī)生的難題之一。廣大學(xué)者通過(guò)改良傳統(tǒng)的頸后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)來(lái)減少術(shù)后軸性疼痛的發(fā)生，本文就軸性疼痛的病理機(jī)制及后路單開(kāi)門術(shù)式的改良做一綜述。

軸性疼痛；頸后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)；脊髓型頸椎病

頸椎軸性疼痛是一組臨床常見(jiàn)的頸椎疼痛癥狀。以慢性持續(xù)性鈍痛為主，疼痛部位主要在一側(cè)或雙側(cè)頸后旁正中、肩胛間區(qū)等部位，并可伴隨頭痛、頭暈、頸部僵硬等不適?；颊呔驮\時(shí)常主訴頸部疼痛、活動(dòng)受限，而且常出現(xiàn)頭痛[1]。其多見(jiàn)于頸后路單開(kāi)門椎管成形術(shù)后，發(fā)生率可達(dá)45%～80%，Kawaguchi等[2]于1999年將此類癥狀定義為軸性癥狀(Axialsyndrome，AS)。

1 軸性疼痛的病理機(jī)制

1.1 椎間盤源性 青春期后椎間盤退變即開(kāi)始發(fā)生，髓核脫水后椎間盤的彈性和張力均變小。頸椎間盤的退變主要表現(xiàn)為髓核組織脫水的嚴(yán)重程度增加，纖維環(huán)纖維排列紊亂、斷裂，從而導(dǎo)致椎間張力下降，引起椎間盤松動(dòng)不穩(wěn)，頸椎穩(wěn)定性下降，產(chǎn)生機(jī)械性刺激；另一方面椎間盤的失穩(wěn)會(huì)加速椎間盤退變，釋放炎性介質(zhì)，產(chǎn)生炎癥刺激，二者單獨(dú)或協(xié)同作用，刺激分布于椎間盤外周組織中的竇椎神經(jīng)末梢[3]，從而使頸部出現(xiàn)疼痛。但仍有許多學(xué)者對(duì)此觀點(diǎn)存在爭(zhēng)議，其主要原因是因?yàn)檫@種脊柱的退變?cè)谛刈狄约把抵型瑯哟嬖凇?/p>

1.2 鉤椎關(guān)節(jié)源性 鉤椎關(guān)節(jié)其周圍有關(guān)節(jié)囊，其后外側(cè)附著有鉤椎韌帶，后方為脊髓、脊膜支和椎體的血管；外側(cè)有椎動(dòng)靜脈和交感神經(jīng)叢；后外側(cè)部構(gòu)成椎間孔的前壁，鄰接頸神經(jīng)根。隨著頸椎間盤的退變，頸椎穩(wěn)定性的下降，使鉤椎關(guān)節(jié)面磨損加重，該加重又可反過(guò)來(lái)加速椎間盤的退變，形成惡性循環(huán)，造成了鉤椎關(guān)節(jié)增生。頸脊神經(jīng)位于鉤椎關(guān)節(jié)的后外側(cè)，其穿過(guò)椎間孔而出，椎間孔是一骨性管壁，脊神經(jīng)根由于缺乏彈性，無(wú)退縮空間，鉤椎關(guān)節(jié)后外側(cè)增生后骨刺即可刺激或壓迫脊神經(jīng)根，引起相應(yīng)的臨床癥狀。

1.3 關(guān)節(jié)突源性頸部軸性疼痛 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)也被認(rèn)為是引起頸部軸性疼痛的病灶之一。在一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)中，對(duì)無(wú)癥狀志愿者的小關(guān)節(jié)內(nèi)注射刺激性藥物后，可以產(chǎn)生可重復(fù)性的頸部軸性疼痛，這種疼痛能夠通過(guò)對(duì)小關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射麻醉劑而得到明顯緩解。這進(jìn)一步證實(shí)了小關(guān)節(jié)確實(shí)能夠引起頸部疼痛的發(fā)生。

1.4 軟組織源性頸部軸性疼痛 長(zhǎng)時(shí)間的低頭伏案工作，使后方的肌肉韌帶復(fù)合體長(zhǎng)時(shí)間的處于緊張狀態(tài)，從而產(chǎn)生勞損，局部發(fā)生無(wú)菌性炎癥，造成頸部疼痛，臨床診斷的項(xiàng)韌帶炎、棘間韌帶炎、項(xiàng)背肌筋膜炎等均為此原因所造成。

1.5 頸神經(jīng)后支源性 頸神經(jīng)后支卡壓可引起頸部疼痛，鉤椎關(guān)節(jié)的增生可造成其在椎間孔處卡壓。在頭頸部疼痛的患者中，有一大部分其頸神經(jīng)后支的卡壓并不位于椎間孔，而是在其以外結(jié)構(gòu)中。診斷此類患者的重要方法是局部封閉，如行局部封閉后效果明顯，頸部疼痛消失，就應(yīng)考慮該種神經(jīng)卡壓因素的存在。

2 頸后路單開(kāi)門術(shù)式的改良

單開(kāi)門頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)由日本學(xué)者于1981年首先報(bào)告。國(guó)內(nèi)北醫(yī)三院蔡欽林于1986年首先引進(jìn)此術(shù)式，并對(duì)該術(shù)式進(jìn)行了改良。椎板的固定方法改良為在棘突基部預(yù)穿孔，并穿過(guò)粗絲線縫合懸吊于門軸側(cè)的小關(guān)節(jié)囊及其周圍肌肉韌帶上，以防止術(shù)后“再關(guān)門”的發(fā)生，該術(shù)式為臨床廣泛應(yīng)用，據(jù)報(bào)道脊髓后移最大可達(dá)8 mm[4]，但術(shù)后也有較高的軸性癥狀發(fā)生率。孫宇等[5]分析術(shù)后軸性疼痛原因可能主要為以下幾點(diǎn)：①術(shù)后頸椎活動(dòng)時(shí)，縫線部位的小關(guān)節(jié)囊受到縫線的刺激而激發(fā)炎性反應(yīng)，產(chǎn)生疼痛。②頸神經(jīng)后支受到刺激或損傷導(dǎo)致肌肉痙攣和疼痛。③術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用頸圍領(lǐng)固定，手術(shù)切口區(qū)肌肉瘢痕粘連，且圍領(lǐng)的制動(dòng)使肌肉長(zhǎng)期處于廢用狀態(tài)，加重頸部的僵硬，從而產(chǎn)生疼痛。為減少頸后路單開(kāi)門術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生，許多學(xué)者對(duì)傳統(tǒng)的單開(kāi)門手術(shù)方式進(jìn)行了改良，取得了可喜的效果。

2.1 通過(guò)減少對(duì)頸后肌肉韌帶復(fù)合體的破壞改良單開(kāi)門術(shù)式 椎板成形術(shù)中重要的技術(shù)環(huán)節(jié)是維持頸椎后結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性[6]，Hosono等[7]采用C3～6單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)，保留了C7棘突及斜方肌、菱形肌，減少了術(shù)中對(duì)C6～7這個(gè)節(jié)段肌肉韌帶復(fù)合體的損傷，術(shù)后患者神經(jīng)功能評(píng)分改善率明顯，證實(shí)了C3～6開(kāi)門的可行性。Shiraishi等[8]提出跳躍性椎板切除術(shù)，將頸椎椎板有選擇的切除，該術(shù)式較之傳統(tǒng)術(shù)式對(duì)頸椎穩(wěn)定性的影響更小，可降低術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生率，但是對(duì)于發(fā)育性頸椎管狹窄、OPLL等具有較高占位指數(shù)的頸椎病，由于該術(shù)式減壓有限，不宜適用。而且該方法對(duì)選擇目標(biāo)椎板要求高，選擇不當(dāng)即可造成脊髓減壓不徹底，故對(duì)許多臨床醫(yī)師不易掌握。Munehitol采用雙開(kāi)門手術(shù)，術(shù)后重建棘突，也有效的降低了術(shù)后AS的發(fā)生。由于頸半棘肌對(duì)頸椎的后伸保護(hù)起重要作用，為減少對(duì)它的破壞，張為等[9]采用切除C3椎板、C4～7開(kāi)門的方法，結(jié)果不但對(duì)神經(jīng)進(jìn)行充分減壓，而且維持了頸半棘肌結(jié)構(gòu)和功能的完整性，使術(shù)后頸椎軸性癥狀的發(fā)生率降低。

2.2 通過(guò)減少對(duì)小關(guān)節(jié)囊的刺激，并提供剛性門軸來(lái)改良單開(kāi)門術(shù)式 北醫(yī)三院孫宇等[5]提出，應(yīng)用“錨定法”改良單開(kāi)門椎管成形術(shù)，避免了懸吊對(duì)小關(guān)節(jié)囊的刺激，提供“剛性”門軸固定，便于頸椎早期功能鍛煉，可減少術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生。隨后錨定法單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)[10-11]被廣泛應(yīng)用，這種方法硬膜囊仍暴露于椎管外，為術(shù)后重建骨性椎管。近年來(lái)許多學(xué)者[12-13]嘗試將鋼板橋接在開(kāi)門側(cè)的椎板及側(cè)塊之間，使抬起的椎板獲得術(shù)后即刻穩(wěn)定性，重建了完整的椎管管狀結(jié)構(gòu)，同時(shí)，也將硬膜囊完全保護(hù)在椎管內(nèi)，防止了術(shù)后瘢痕增生造成的脊髓再壓迫。Freedman等[14]對(duì)行單開(kāi)門頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)的364篇文獻(xiàn)進(jìn)行匯總分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后再關(guān)門的發(fā)生率為0%～34%，但無(wú)論微型鋼板法還是錨定法，其術(shù)后再關(guān)門發(fā)生的報(bào)道均不多，但術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生率，有學(xué)者報(bào)道微型鋼板法明顯低于錨定法[15]。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，學(xué)者們?nèi)栽诜e極尋找好的頸后路改良手術(shù)方式，軸性癥狀在頸后路單開(kāi)門椎管成形術(shù)后的發(fā)生率也會(huì)越來(lái)越低。

[1]Helewa A,Goldsmith CH,Smythe HA,et al.Effect of therapeutic exercise and sleeping neck support on patients with chronic neck pain:arandomized clinical trial[J].Journal of Rheumatology,2007, 34:151-158.

[2]Kawaguchi Y,Kanamori M,Ishihara H,et al.Minimum 10-year follow-up after en bloc cervical laminoplasty[J].Clin Orthop,2003, (411):129-139

[3]Patel CK,Cunningham BJ,Herkowitz HN.Techniques in cervical laminoplasty[J].Spine Journal,2002,2:450-455

[4] Kato Y,Kanchiku T,Imajo Y,et al.Biomechanical study of the effect of degree of static compression of the spinal cord in ossification of the posterior longitudinal ligament[J].J Neurosurg Spine, 2010,1(23):301-305.

[5]孫 宇,張鳳山，潘勝發(fā),等.“錨定法”改良單開(kāi)門椎管成型術(shù)及其臨床應(yīng)用[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2004,14(9):517-519.

[6]Keith D,Luk MD,Vijay Kamath MD,et al.Cervical laminoplasty [J].Eur Spine J,2010,19:347-348.

[7]Hosono N,Sakaura H,Mukai Y,et al.C3-6laminoplasty takes over C3-7laminoplasty with signifieantly lowerincidence of axial neck pain[J].Eur Spine,2006,15:1375-1379.

[8]Shiraishi T,Fukuda K,Yato Y,et al.Results of skip laminectomy minimum 2-year follow-up study com pared with open-door laminoplasty[J].Spine,2003,28(24):2667-2672.

[9]張 為,董玉昌,申 勇,等.保留頸平棘肌肌止的椎板成形術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)矯形外科雜志,2006,14(13):980-982.

[10]魏新榮,移 平,譚明生,等.“錨定法”單開(kāi)門椎管成形術(shù)治療脊髓型頸椎病52例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2010,10(7): 1674-1675．

[11]夏英鵬,萬(wàn) 軍,于 斌,等.錨定法單開(kāi)門頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療氟骨癥頸椎管狹窄癥[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2009,23 (10):1204-1208.

[12]陳廣東,楊惠林,王根林,等.微型鈦板在頸椎單開(kāi)門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2010,20(10):850-854.

[13]趙永強(qiáng),張廣泉,崔力揚(yáng),等.單開(kāi)門椎管成形側(cè)塊鋼板內(nèi)固定術(shù)治療多節(jié)段頸椎管狹窄癥[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2010, 24(4):395-396.

[14]Freedman B,Heller J,Rhee J.Cervical laminoplasty myths and realities:a Meta-analysis of outcomes and complications[J].Spine J, 2009,9(Suppl 1):235.

[15]曾 云,熊 敏,余化龍等.微型鋼板與錨定法在單開(kāi)門頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)中應(yīng)用的對(duì)比研究[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志, 2011,25(8):946-950.

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1003—6350(2012)13—111—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.13.053

2012-01-02)

邢臺(tái)市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：2012ZC088）

孔凡磊(1982—)，男，河北省邢臺(tái)市人，主治醫(yī)師，碩士，研究方向：脊柱外科。