陳光成，管宏俊，楊自剛，沈中兵，祁向東，孫長(zhǎng)鵬，陳云琦

(1.建湖縣中醫(yī)院胸外科，江蘇建湖224700；2.建湖縣人民醫(yī)院，江蘇建湖224700)

食管癌賁門癌術(shù)后吻合口瘺的防治體會(huì)

陳光成1，管宏俊2，楊自剛1，沈中兵1，祁向東1，孫長(zhǎng)鵬2，陳云琦2

(1.建湖縣中醫(yī)院胸外科，江蘇建湖224700；2.建湖縣人民醫(yī)院，江蘇建湖224700)

目的探討食管癌賁門癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生原因及其防治辦法。方法回顧分析3 500例食管癌賁門癌患者術(shù)后吻合口的愈合情況。結(jié)果3 500例食管癌賁門癌術(shù)后吻合口瘺41例，發(fā)生率為1.17% (41/3 500)，死亡2例，死亡率為4.88%(2/41)。食管癌賁門癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生與吻合技術(shù)、吻合口的血運(yùn)、吻合口張力、胸腔內(nèi)積液感染、圍手術(shù)期處理方式等因素有關(guān)。結(jié)論提高手術(shù)水平，改進(jìn)吻合方法，重視圍手術(shù)期處理，可積極預(yù)防食管癌賁門癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生。術(shù)后發(fā)生吻合口瘺，應(yīng)早期診斷，并及時(shí)采取個(gè)體化治療，可改善患者的生存，降低吻合口瘺死亡率。

食管癌；賁門癌；并發(fā)癥；吻合口瘺；防治

吻合口瘺是食管癌賁門癌術(shù)后常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，處理棘手，死亡率高。嚴(yán)重影響基層醫(yī)院胸外科的發(fā)展。為總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高防治水平，本文就我院十年來(lái)3 500例食管癌賁門癌切除術(shù)后吻合口瘺的防治體會(huì)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料2000年1月至2010年1月間本組共治療食管癌賁門癌患者3 500例，男2 100例，女1 400例，年齡39～80歲，中位年齡59歲。所有患者均經(jīng)上消化道鋇檢，纖維內(nèi)窺鏡病理證實(shí)為食管癌賁門癌。其中鱗癌1 798例，腺癌1 700例，腺鱗癌2例。腫瘤位于胸上段200例，胸中段1 000例，胸下段600例，賁門部1 700例。術(shù)前合并癥：高血壓81例，冠心病30例，糖尿病41例，慢性支氣管炎31例，肺氣腫17例，膽石癥18例，乙肝5例。

1.2 手術(shù)方式左經(jīng)胸頸部吻合146例，經(jīng)腹右經(jīng)胸頸部吻合42例，食管內(nèi)翻拔脫左頸部吻合32例，左經(jīng)胸主動(dòng)脈弓上吻合1 580例，左經(jīng)胸主動(dòng)脈弓下吻合1 200例，經(jīng)腹腔腔內(nèi)吻合500例。

1.3 術(shù)后并發(fā)癥呼吸衰竭2例，肺部感染58例，吻合口瘺41例，喉返神經(jīng)損傷6例，乳糜胸5例，心律失常51例。

2 結(jié)果

本組食管癌賁門癌術(shù)后吻合口瘺41例。均經(jīng)上消化道碘油造影、CT、纖維內(nèi)窺鏡證實(shí)。發(fā)病率為1.17%(41/3 500)。其中，頸部吻合口瘺發(fā)生率為7.73%(17/220)，胸腔內(nèi)吻合口瘺發(fā)生率為0.72% (20/2780)，其中：?jiǎn)渭冃孕貎?nèi)吻合口瘺發(fā)生率為0.58%(16/2 780)，中晚期胸內(nèi)吻合口瘺局限包裹性膿腫發(fā)生率為0.07%(2/2 780)，縱隔膿腫發(fā)生率為0.07% (2/2 780)，腹腔內(nèi)吻合口瘺發(fā)生率為0.8%(4/500)。經(jīng)保守治療后，39例痊愈出院；2例死亡，死亡率為4.88%(2/41)，均死于全身中毒，呼吸衰竭。

3 討論

食管癌賁門癌切除術(shù)后，吻合口瘺發(fā)生率在20世紀(jì)70年代的國(guó)外報(bào)告達(dá)27.6%，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)平均為5% (2.3%～7.4%)[1]。國(guó)內(nèi)近幾年來(lái)報(bào)告多在2%～5%[2]。隨著瘺處理方法的改進(jìn)，目前死亡率在0.9%～44.9%[3-5]。食管癌賁門癌術(shù)后吻合口一旦發(fā)生瘺，直接威脅患者生命，同時(shí)給患者經(jīng)濟(jì)上帶來(lái)很大的負(fù)擔(dān)。

3.1 食管癌賁門癌吻合口瘺的原因及預(yù)防食管癌賁門癌術(shù)后吻合口瘺與下列因素有一定關(guān)系：①吻合技術(shù)，本組頸部吻合重建消化道均采用手工吻合。在縫合過(guò)程中，邊距不一，深一針，淺一針，個(gè)別縫合過(guò)深，承受過(guò)大的張力，吻合口易裂開(kāi)。針距不齊，過(guò)稀過(guò)密，過(guò)密血運(yùn)障礙，過(guò)稀形成瘺口。周徑不等，胃與食管吻合緣不齊，對(duì)合不好，易產(chǎn)生死角發(fā)生瘺。本組為防止發(fā)生以上情況，在吻合過(guò)程中努力做到“三等”：等邊距(0.5 cm)，進(jìn)針深度與吻合口緣等寬在同一水平線上；等針距(0.4 cm)，間斷縫合針距相等，使吻合口血運(yùn)分布均勻；等周徑：食管周徑與胃開(kāi)口周徑接近相等，使吻合口對(duì)合整齊?？p合線打結(jié)松緊適宜。由于技術(shù)水平不斷提高，本組后5年頸部吻合口瘺的發(fā)生率為4.17%(5/120)，較前5年頸部吻合口瘺的發(fā)生率[12%(12/100)]明顯下降。目前國(guó)內(nèi)外消化道重建大多數(shù)均采用機(jī)械吻合。本組胸(腹)腔消化道重建也采用機(jī)器吻合。張效公[6]報(bào)道胸內(nèi)機(jī)械吻合，吻合口瘺發(fā)生率為0.7%，與本組機(jī)械吻合吻合口瘺的發(fā)生率[0.73%(24/3 280)]相似。但機(jī)器操作易發(fā)生故障。吻合器不靈，釘合不全，切割不全，切緣組織未完全切斷，手術(shù)者強(qiáng)行將抵釘座拉出，易撕裂吻合口。術(shù)中未采取得力措施，術(shù)后便產(chǎn)生吻合口瘺。因此，手術(shù)者必須熟悉器械的性能、結(jié)構(gòu)，操作熟練，能排除一切故障。選擇吻合器型號(hào)與食管腔大小一致，防止撐破食管壁。釘倉(cāng)組件中吻合釘要齊全，抵釘座、墊刀片要裝正確。吻合前要將胃管、營(yíng)養(yǎng)管退到吻合口上方。擊發(fā)前要檢查吻合口周圍是否有組織、紗布等夾在吻合口內(nèi)。吻合器擰好后，食管、胃應(yīng)正確對(duì)合，調(diào)節(jié)螺母上的三角形標(biāo)記和器身上的三角形標(biāo)記相對(duì)，同時(shí)指示接桿與調(diào)節(jié)螺母兩個(gè)平面相平。擊發(fā)用力適度。擊發(fā)后發(fā)現(xiàn)吻合口切割不全，經(jīng)殘胃腔內(nèi)用刀或剪刀將未完整切割的組織切斷，再將抵釘座退出。對(duì)切割不全、釘合不全、切緣不完整的吻合口薄弱處，用4#絲線加以全層修補(bǔ)縫合或全層間斷縫合一周[7]。器械吻合后，手術(shù)者覺(jué)得吻合口很不滿意，應(yīng)將其拆除，改用手工縫合，確保吻合口的縫合滿意。②吻合口的血運(yùn)直接影響吻合口的愈合，游離胃時(shí)揉擦胃壁，造成黏膜下或肌層血管破裂，出現(xiàn)血腫。損傷胃網(wǎng)膜右血管或胃右血管，導(dǎo)致胃壁缺血，吻合區(qū)域血運(yùn)障礙。本組在游離胃時(shí)，輕輕抓住胃腔內(nèi)的胃管將胃提起，避免損傷胃底。吻合時(shí)發(fā)現(xiàn)胃底血運(yùn)不好，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，切除血運(yùn)不良的胃底組織，在胃部上方血運(yùn)好的地方進(jìn)行吻合。在游離胃時(shí)，除保留胃網(wǎng)膜右血管弓外，在不影響根治的情況下，保留胃右血管及部分胃左血管分支。食管切緣上方游離不得超過(guò)4 cm，以保證食管游離段的良好血運(yùn)[8]。頸部吻合，撐開(kāi)胸廓入口處，要充分容納三指寬為宜。入口過(guò)小，擠壓胃壁，造成血運(yùn)障礙。③吻合口張力過(guò)大，吻合口將遭到撕裂。頸部吻合口瘺比胸腔內(nèi)吻合口瘺發(fā)生率高，國(guó)內(nèi)報(bào)道為6.9%～30%[9]。本組頸部吻合口瘺發(fā)生率為7.73%，也遠(yuǎn)高于胸部吻合口瘺發(fā)生率(0.72%)。除吻合技術(shù)、吻合口血運(yùn)外，吻合口張力不容忽視。胃游離要充分，一般游離到幽門下方2～3 cm，必要時(shí)可打開(kāi)十二指腸側(cè)腹膜。游離的胃最好經(jīng)原食床進(jìn)入頸部。頸部吻合完畢，為了使吻合口既減少?gòu)埩τ帜芘c胸腔隔開(kāi)，常規(guī)將吻合口下方胃壁與周圍組織縫合固定幾針。結(jié)果適得其反，患者術(shù)后吞咽時(shí)，吻合口張力很大，易發(fā)生吻合口瘺。固定胃壁最好在胃壁固定平面以下2～3 cm處固定。固定后吻合口下方胃壁松弛，術(shù)后吞咽上下運(yùn)動(dòng)，也不影響吻合口愈合。為確保吻合口無(wú)張力，本組在吻合口吻合完畢后，常規(guī)將胃壁外膜、肌層與食管外膜、肌層，間斷縫合包套一周，既可減少吻合口張力，又可防止術(shù)后返流。④胸腔內(nèi)積液感染：手術(shù)必須實(shí)行無(wú)菌操作，以防術(shù)后胸腔內(nèi)感染、吻合口感染，吻合口浸泡在積液膿腔內(nèi)，吻合口周圍形成小膿腫，得不到控制，膿腫破潰形成穿孔。本組在吻合口包套前，反復(fù)沖洗吻合口區(qū)域，將積液、積血沖洗干凈。關(guān)閉胸腔前，反復(fù)沖洗胸腔，以防術(shù)后感染。⑤圍手術(shù)期處理與吻合口愈合有相當(dāng)重要的關(guān)系。腫瘤患者進(jìn)食困難，加之腫瘤消耗致消瘦、貧血、低蛋白血癥、內(nèi)環(huán)境紊亂、愈合功能障礙、抵抗能力差。術(shù)前輸紅細(xì)胞、血漿糾正水電解質(zhì)失衡酸堿平衡紊亂。必要時(shí)應(yīng)用靜脈高營(yíng)養(yǎng)，使血紅蛋白＞10 g/L方可手術(shù)。要認(rèn)真處理術(shù)前合并癥，如糖尿病、動(dòng)脈硬化、高血壓、心臟病等，這類患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率高[10]。各種合并癥經(jīng)過(guò)治療后各項(xiàng)指標(biāo)接近正常方可手術(shù)。對(duì)食管腔梗阻的患者，要用高滲鹽水、慶大霉素沖洗食管腔，以控制食管腔內(nèi)感染，消除食管腔內(nèi)水腫。術(shù)后要保持三管通暢，保持胸腔引流管通暢，鼓勵(lì)患者咳嗽，使肺早日復(fù)張，排出胸腔內(nèi)積液；保持胃管通暢，防止胃管扭曲、阻塞、滑脫，吸除胃液，減少吻合口和胃殘端的壓力；保持營(yíng)養(yǎng)管通暢，以確保能量及營(yíng)養(yǎng)的輸入。要管理好飲食，本組患者術(shù)后6 d帶管飲水，7 d拔除胃管進(jìn)食流質(zhì)，從流質(zhì)、半流質(zhì)、普食、半量到全量，循序漸進(jìn)。要防止過(guò)早進(jìn)硬食，以防撐破吻合口。本組1例術(shù)后16 d吃咸鴨蛋，吻合口被撐破，通過(guò)1個(gè)多月保守治療后吻合口愈合出院。

3.2 食管癌賁門癌吻合口瘺診斷和治療食管癌賁門癌術(shù)后吻合口瘺多數(shù)發(fā)生在術(shù)后4～7 d，少數(shù)為10 d后，特別是進(jìn)食后，突然胸悶、胸背痛、氣促、呼吸困難、持續(xù)高熱、體溫可達(dá)39℃以上，且不易控制。X線檢查：表現(xiàn)為液氣胸，或吻合口附近局限性液氣胸，或縱膈影增寬，偶見(jiàn)小液平。經(jīng)腹賁門癌切除吻合口瘺，一部分瘺入腹腔，主要表現(xiàn)為腹膜炎或膈下膿腫癥狀。X線攝片：膈下可見(jiàn)游離氣體或液平面?？诜庥涂梢?jiàn)吻合口處有碘油漏出，或口服美藍(lán)胸(腹)腔穿刺或胸(腹)腔引流管內(nèi)見(jiàn)有藍(lán)色液體即可證實(shí)。對(duì)高度懷疑又未能診的病例，可行CT、纖維內(nèi)窺鏡檢查，以明確診斷。頸部吻合口瘺，除體溫升高外，頸部切口紅腫、壓痛、捫及波動(dòng)或捻發(fā)感，拆開(kāi)切口縫線，流出痰液、胃液即可確診。敞開(kāi)引流，勤換藥，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，抗感染治療等即可愈合。胸(腹)腔內(nèi)吻合口瘺應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。區(qū)別情況，分別對(duì)待。手術(shù)治療：對(duì)發(fā)生時(shí)間早、瘺口較大、胸(腹)腔感染輕、全身情況好的患者，可采取開(kāi)胸(腹)手術(shù)[10]，但二次手術(shù)要慎重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。吻合口區(qū)局部炎癥水腫、組織壞死、修補(bǔ)或切除吻合口重新吻合均有再次發(fā)生瘺的可能。食管癌賁門癌術(shù)后吻合口瘺絕大多數(shù)采取保守治療，如禁食、經(jīng)典的三管引流(胃管，引流管，營(yíng)養(yǎng)管)、有效的營(yíng)養(yǎng)支持、敏感的抗生素治療、糾正內(nèi)環(huán)境的紊亂、鼓勵(lì)患者咳嗽排痰使肺早日復(fù)張。吻合口瘺引流是很重要的，但對(duì)中晚期胸內(nèi)吻合口瘺附近已局限包裹性膿腫、縱膈膿腫，一般引流是不能奏效的。過(guò)去常在B超下穿刺引流，效果不令人滿意，療效不夠確切。近年來(lái)，本組在無(wú)痛胃鏡指引下，從鼻腔插入鼻腸管或胃管(根據(jù)瘺口大小)進(jìn)入吻合口瘺口直至膿腔底部。起初沖洗每日2 h/次，后改為4 h/次，逐漸變?yōu)槊咳?2 h/次。沖洗既可防止引流管堵塞，又可以使膿液稀薄，有利于吸出。沖洗后持續(xù)負(fù)壓吸引，壓力一般為5～8 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)為宜。壓力過(guò)大，胃腔內(nèi)液體易倒流，壓力過(guò)小，膿液又不易吸出。膿腔逐漸縮小，膿液逐漸減少，直至膿腔包裹引流管，每次將引流管拔出2 cm左右。當(dāng)引流管退至吻合口瘺口端，持續(xù)負(fù)壓吸引，引流管可自行退出吻合口，即可以拔除。經(jīng)碘油造影證實(shí)吻合口已愈合，拔除胃管，從口腔內(nèi)進(jìn)食。一周后拔除營(yíng)養(yǎng)管，改為飲食均從口腔進(jìn)入。吻合口瘺，營(yíng)養(yǎng)支持是吻合口早日愈合的重要保證。初期患者全身毒血癥狀重，腸黏膜水腫，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)吸收困難，為了保證患者的營(yíng)養(yǎng)供給，又能保護(hù)腸免疫功能的作用。我們釆用腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)相結(jié)合的方法，以PN為主，EN為輔，通過(guò)靜脈輸入血漿蛋白，高能量營(yíng)養(yǎng)，糾正負(fù)氮平衡，糾正水電解質(zhì)紊亂，糾正酸堿平衡失調(diào)，從鼻腸管內(nèi)滴入少量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑，使患者度過(guò)急性期。但PN價(jià)格昂貴，操作麻煩，營(yíng)養(yǎng)配備不易合理，易引起輸液反應(yīng)，長(zhǎng)期使用可出現(xiàn)醫(yī)源性腸饑餓綜合征。而EN方便，價(jià)廉，安全有效，符合生理功能，營(yíng)養(yǎng)吸收完全，又能確保腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)功能的完整性，又利于創(chuàng)口、吻合口的愈合[11]?；颊叨冗^(guò)急性期后，轉(zhuǎn)為EN為主，PN為輔，最終過(guò)渡到完全性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(TEN)，為從口腔內(nèi)進(jìn)食創(chuàng)造條件。吻合口瘺抗生素治療也是吻合口愈合的必要條件。要做膿液培養(yǎng)，藥敏接種，選擇有效敏感的抗生素，同時(shí)要密切關(guān)注二重感染。

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R735.1

B

1003—6350（2012）21—070—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.21.030

2012-02-17)

陳光成(1949—)，男，江蘇省建湖縣人，主任醫(yī)師，本科。