彭偉，孝晨

（武警廣東總隊醫(yī)院腎臟病及血液凈化中心，廣東廣州510507）

卡維地洛對慢性腎功能不全患者QT離散度和心率變異性的影響

彭偉，孝晨

（武警廣東總隊醫(yī)院腎臟病及血液凈化中心，廣東廣州510507）

目的探討卡維地洛對慢性腎功能不全(CRI)患者QT離散度(QTd)和心率變異性(HRV)的影響。方法將40例診斷CRI而未經(jīng)透析治療的患者隨機(jī)分為治療組和對照組各20例，治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用卡維地洛，初始劑量5 mg，2次/d，每2周增加1倍劑量，直至20 mg，2次/d或最大耐受量為止。對照組使用硝苯地平控釋片替代卡維地洛。采用24 h動態(tài)心電圖分析和記錄治療前后心率、QTd、HRV的變化。結(jié)果治療組用卡維地洛治療6個月后，心率下降、QTd明顯縮短(P＜0.05)、心率變異性參數(shù)改善(P＜0.01)。兩組間比較，治療組的SDNN、HF值提高更明顯(P＜0.01)；LF/HF值顯著降低(P＜0.01)，對照組降低不明顯(P＞0.05)。結(jié)論卡維地洛治療CRF患者，可縮小QTd，使心肌復(fù)極趨向同步，提升HRV，改善自主神經(jīng)功能。

慢性腎功能不全；卡維地洛；QT離散度；心率變異性

慢性腎功能不全(Chronic renal insufficiency，CRI)患者常伴有高血壓和不同程度的心臟損害，而心率變異性(HRV)和QT離散度(QTd)是反應(yīng)自主神經(jīng)功能及心肌電穩(wěn)定性的指標(biāo)，可以用來預(yù)測惡性心臟事件的發(fā)生。血液透析可以明顯改善HRV，但QTd反而延長[1]。對于慢性腎功能不全尚未進(jìn)行透析治療的患者，目前研究其HRV和QTd的并不多，本研究旨在探討卡維地洛治療對這些患者HRV及QTd的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料40例患者均為我院2008-2011年間門診或住院患者，病程長于3個月，根據(jù)目前國際診斷標(biāo)準(zhǔn)符合慢性腎臟病3～4期患者，未行血液或腹膜透析治療。排除條件：糖尿病腎病、心力不全不穩(wěn)定、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、慢性阻塞性肺病、哮喘、肝功能損害、心源性休克、嚴(yán)重低血壓(收縮壓＜85 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)、妊娠或哺乳期婦女、對卡維地洛過敏及其他研究者認(rèn)為不適合患者。

1.2 研究方法所有患者隨機(jī)分為對照組及治療組各20例。兩組患者性別、年齡、身高、體重比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。對照組予硝苯地平控釋片30～60 mg，1次/d(德國拜耳公司，30 mg/片)；尿毒清1包，4次/d；碳酸氫鈉1.0 g，3次/d；復(fù)方α酮酸片4片，3次/d的常規(guī)治療。治療組將硝苯地平控釋片改為卡維地洛(上海羅氏制藥有限公司，10 mg/片)，其余同對照組治療?？ňS地洛首次劑量5.0 mg，2次/d，每14 d增加劑量1倍，達(dá)20 mg，2次/d或最大耐受劑量，其后維持性治療一年。服藥治療期間患者的各種不良反應(yīng)予以觀察并記錄。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測方法

1.3.1 HRV檢測所有患者治療前后均采用Mortara型動態(tài)心電圖儀連續(xù)監(jiān)測24 h心電圖，按照中華心血管病雜志HRV對策組規(guī)定的統(tǒng)一方法[2]，采用計算機(jī)分析。時域指標(biāo)：RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)；頻域指標(biāo)：頻率0.04～0.15 Hz為低頻(LF)功率，0.15～0.40 Hz為高頻(HF)功率，并計算出低頻與高頻功率的比值(LF/HF)。

1.3.2 QTd檢測所有患者采用MAC 5000型心電圖儀記錄12導(dǎo)聯(lián)的同步心電(ECG)進(jìn)行分析，QT間期終點為T波與等電位線交點、T波與T之波間的切跡或T波降支切線與等電位線的交點。計算時連續(xù)測量3個QT間期，取平均值，終點為T波或T波降支切線與等電位線的交點。所有手工測量均由互不知情兩人獨(dú)立進(jìn)行，所獲得數(shù)據(jù)重復(fù)性良好。按Bezzt公式計算QTd及QTcd。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后HRV的變化與治療前相比，治療后兩組SDNN、HF值明顯提高，兩組間比較，試驗組的SDNN、HF值提高更明顯(P＜0.01)；治療后兩組LF值均無明顯改變(P＞0.05)；試驗組LF/ HF值顯著降低(P＜0.01)，對照組降低不明顯(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組間治療前后HRV的比較(，n=20)

表1 兩組間治療前后HRV的比較(，n=20)

注：治療后與對照組比較，*P＜0.01。

對照組治療組治療前治療后治療前治療后92±14 72±13 90±11 67±8 100±29 111±23 98±20 135±21*887±168 952±142 879±148 720±189 256±131 320±110 260±125 420±158*3.5±1.3 3.0±1.3 3.4±1.2 1.7±1.2*

2.2 治療前后兩組間QTd、QTcd的比較治療后兩組患者的QTd、QTcd均明顯短于治療前(P＜0.05)，而治療組下降幅度更明顯，與對照組治療后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后QTd、QTcd的比較()

表2 兩組治療前后QTd、QTcd的比較()

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，＃P＜0.05。

組別對照組治療組時間治療前治療后治療前治療后QTd 81.6±20.6 61.1±18.5*78.5±25.3 55.2±17.5*＃QTCd 82.2±26.3 55.2±18.6*84.6±22.5 44.5±13.2*＃

2.3 不良反應(yīng)整個研究過程，卡維地洛治療組和對照組均未出現(xiàn)明顯的頭暈、嚴(yán)重的低血壓和心動過緩等不良反應(yīng)。

3 討論

慢性腎功能不全的患者常合并各種類型的心律失常，其原因可能與電解質(zhì)紊亂、轉(zhuǎn)移性鈣化、心肌營養(yǎng)不良、冠狀血管硬化等多種因素有關(guān)。慢性腎功能不全患者往往存在嚴(yán)重的的腎性高血壓，長期的高血壓導(dǎo)致左心室功能不全和壓力感受器敏感性下降，可引起心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)的紊亂[3]。腎性貧血及各種有毒代謝產(chǎn)物的蓄積，進(jìn)一步加重心肌損害，患者容易出現(xiàn)尿毒癥性心肌病，影響心肌電傳導(dǎo)，其惡性室性心律失常及猝死的發(fā)生率明顯高于原發(fā)性高血壓患者。慢性腎功能不全患者本身存在自主神經(jīng)功能異常，導(dǎo)致QTd增大，從而心肌復(fù)極時間的差異也增大，影響心肌的電傳導(dǎo)，在心房、心室間形成不同的折返途徑，是誘發(fā)惡性室性心律失常及猝死的重要原因[4]。HRV是竇性心律在一定時間內(nèi)周期性改變的現(xiàn)象，它反映了心臟交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)對心血管系統(tǒng)的調(diào)控以及心血管系統(tǒng)對自主神經(jīng)影響因素的應(yīng)答[5]。QTd是常規(guī)12導(dǎo)心電圖上各導(dǎo)聯(lián)間最大QT間期與最小QT間期的差值，它主要反映了心肌復(fù)極的同步性及電穩(wěn)定性。當(dāng)前認(rèn)為，HRV及QTd是預(yù)測室性心律失常發(fā)生的獨(dú)立的、敏感的指標(biāo)[6-7]。

卡維地洛是一種新型β受體阻斷劑，由于它的親脂性，口服后起效迅速、消除快，消除半衰期為6～10 h，血漿清除率為500～700 ml/min，不容易導(dǎo)致蓄積，主要經(jīng)過肝臟代謝，從膽汁排入腸道，僅有不足2%的藥物以原型經(jīng)腎臟排除，只有腎功能中、重度損害時，卡維地洛血漿濃度可上升40%～50%，即便如此，曲線下面積(AUC)值變化也僅上升12%～26%，因此腎功能對其藥物代謝及療效無明顯影響。而且在其他關(guān)于心臟的研究中發(fā)現(xiàn)，規(guī)律口服卡維地洛可顯著降低慢性心衰患者心血管事件的發(fā)生率和病死率，同時可以增加腎動脈的血流灌注，以及通過其他不明機(jī)制保護(hù)腎臟[8]，因此卡維地洛常用來治療慢性腎功能不全伴有的高血壓。

本試驗設(shè)計目的是為了觀察卡維地洛對HRV及QTd的影響，研究結(jié)果顯示，對照組在經(jīng)過6個月的治療后，升高了HRV，縮短了QTd，而試驗組加用卡維地洛后，對HRV及QTd的改善更為顯著。探討其機(jī)制，可能是卡維地洛降低心臟交感神經(jīng)張力，同時提高了迷走神經(jīng)張力，使自主神經(jīng)的作用得以平衡，表現(xiàn)為時域指標(biāo)SDNN值和頻域指標(biāo)HF值增大，LF/HF比值降低，從而改善了心率變異性。此外，卡維地洛抑制球旁細(xì)胞分泌腎素從而抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)，減弱了突觸前血管緊張素Ⅰ對交感神經(jīng)末梢的調(diào)控，減少兒茶酚胺在突觸后的釋放，從而抑制交感神經(jīng)張力，在不改變迷走神經(jīng)張力的情況下，改善了二者的失衡[9]；同時，它通過阻滯β2受體，減慢心率、延長心肌的QT間期，從而縮小心肌復(fù)極化的離散程度。

綜上所述，應(yīng)用卡維地洛治療慢性腎功能不全患者，能夠調(diào)節(jié)自主神經(jīng)，糾正自主神經(jīng)失衡，降低QT離散度、改善其心率變異性，不良反應(yīng)少，可以減少慢性腎功能不全患者惡性心血管事件的發(fā)生。

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Effect of carvediol on changes of QT dispersion and heart rate variability in patients with chronic renal insufficiency.

PENG Wei,XIAO Chen.The Urology and Blood Purification Center of Guangdong Armed Police hospital

ObjectiveTo investigate the effect of carvediol on changes of QT dispersion and heart rate variability in the patients with chronic renal insufficiency.MethodsForty patients with chronic renal insufficiency under conventional therapy were randomly divided into the carvediol group(n=20)and the control group(n=20).Patients in the carvediol group were given carvediol based on the conventional therapy,with initial dosage of 5 mg B.i.d,doubled every two weeks till the target dosage of 20 mg B.i.d or maximal tolerance dosage.Patients in the control group were given Nifedipine Controlled-Release Tablets based on the conventional therap.The changes of QT dispersion,heart rate variability were observed before and after treatment in the two groups by 24-hour ambulatory ECG.ResultsSix months after treatment,the decline of heart rate and QT dispersion,and the improvement in the index of heart rate variability were significantly more profound in the carvediol group than the control group(P＜0.05 or P＜0.01).The increase in standard deviation of normal to normal intervals(SDNN)and the High frequency(HF),and the decrease in LF/HF were significantly more profound in the carvediol group than the control group(P＜0.05 or P＜0.01).ConclusionCarvediol can improve heart rate variability and changes of QT dispersion in patients with chronic renal insufficiency.

Chronic renal insufficiency;Carvediol;QT dispersion;Heart rate variability

R692.5

A

1003—6350(2012)21—018—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.21.007

2012-03-23)

彭偉（1977—），女，湖南省常德市人，主治醫(yī)師，碩士。