劉曉娜 周春風(fēng)

極低出生體重早產(chǎn)兒(VLBW)是指出生體重在1000～1499 g之間的早產(chǎn)兒［1］。由于VLBW各器官形態(tài)和生理功能發(fā)育不夠成熟，生活能力差，胃腸動(dòng)力發(fā)育不成熟，通常需要鼻飼;同時(shí)，其生長發(fā)育快，營養(yǎng)需求量高，正確合理的喂養(yǎng)是提高VLBW存活率和生存質(zhì)量的關(guān)鍵，也是長期探索的問題。本文對(duì)近年來VLBW腸道內(nèi)喂養(yǎng)的一些常見問題的研究進(jìn)展綜述如下。

1 開始經(jīng)胃腸道喂養(yǎng)的時(shí)間

對(duì)VLBW開始喂養(yǎng)的時(shí)間一直有爭論。但研究表明，早期微量喂養(yǎng)可促進(jìn)胃腸機(jī)能的啟動(dòng)、激素的形成、消化酶的分泌［2］。臨床實(shí)踐證明，腸蠕動(dòng)開始和胎糞排出是開始喂養(yǎng)的指征。大多數(shù)早產(chǎn)兒出生后24 h出現(xiàn)腸鳴音，VLBW在病情穩(wěn)定的情況下，一般于生后3 d內(nèi)開始第1次喂養(yǎng)。

2 乳類的選擇

2.1 母乳 一般情況下，與足月母乳相比，早產(chǎn)母乳較足月母乳蛋白質(zhì)含量高、乳糖低、脂肪低、礦物質(zhì)中納、鋅含量高，免疫活性物質(zhì)高，?；撬岷投嗖伙柡椭舅岣S富［3］。其腫瘤壞死因子、IgA、SlgA及溶菌酶等免疫物質(zhì)較足月母乳含量高［4］。大量的乳鐵蛋白補(bǔ)償了早產(chǎn)兒的先天不足，保護(hù)早產(chǎn)兒免受感染，避免壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生，有利于患兒的康復(fù)［5］。母乳較易消化，其中的蛋白質(zhì)和脂肪較易吸收，而且還能減輕早產(chǎn)兒的腎臟負(fù)擔(dān)［6］。VLBW 應(yīng)積極進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，這對(duì)于早日過度到全胃腸道營養(yǎng)，減少喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率，縮短住院天數(shù)，降低酸中毒發(fā)生率均有積極作用［7］。

2.2 早產(chǎn)兒配方奶粉 早產(chǎn)兒配方奶粉的設(shè)計(jì)至今仍在不斷地研究和改進(jìn)中。其特點(diǎn)為乳糖含量比足月配方奶粉低，而蛋白質(zhì)、甘油三酯、維生素、鈣、磷、微量元素含量比足月配方奶粉高［8］。其不足是缺乏長鏈多價(jià)不飽和脂肪酸和免疫成分，且高蛋白含量易導(dǎo)致高氨基酸血癥、代謝性酸中毒、壞死性小腸結(jié)腸炎等［9］。陳玉瑛等［10］研究表明使用早產(chǎn)兒配方奶粉，VLBW體重增加有較大優(yōu)勢(shì)。一般認(rèn)為，早產(chǎn)兒配方奶粉喂養(yǎng)應(yīng)持續(xù)至體重﹥2000 g后可轉(zhuǎn)用足月配方奶粉。最新觀點(diǎn)認(rèn)為，若經(jīng)濟(jì)條件許可，早產(chǎn)兒可使用早產(chǎn)兒配方奶粉至4～5 kg后轉(zhuǎn)用足月配方奶粉。

3 喂養(yǎng)的方法

VLBW由于吸吮、吞咽不協(xié)調(diào)，一般早期采用胃管喂養(yǎng)。因經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)使通氣減少，氣道阻力和呼吸功增加，易引起早產(chǎn)兒周期性呼吸和呼吸暫停的發(fā)生，同時(shí)長期留置鼻胃管增加VLBW的不舒適性，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育產(chǎn)生潛在的不良影響［11］。因而經(jīng)口胃管喂養(yǎng)優(yōu)于經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)。

3.1 持續(xù)胃管滴入 適用于反應(yīng)能力差，無吞咽吸吮，胃返流的低出生體重早產(chǎn)兒。即用20 ml注射器按需要量取奶汁，放置在輸液泵上，通過連接導(dǎo)管接入胃管，以1～5 ml/h的速度將全天的奶量持續(xù)、緩慢注入胃內(nèi)，能使奶液持續(xù)吸收，減少胃潴留及奶液反流的發(fā)生。葉永青報(bào)道［12］，持續(xù)胃管喂養(yǎng)的胃食道反流率為3.9%，而間歇胃管喂養(yǎng)胃食道反流發(fā)生率高達(dá)20%。這說明早產(chǎn)兒胃食道反流率與鼻飼方式有關(guān)。王亞蘋［13］觀察發(fā)現(xiàn)，持續(xù)鼻飼喂養(yǎng)出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受降低，更適合VLBW早期微量喂養(yǎng)，持續(xù)喂養(yǎng)可攝取更多的能量，但可導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)吸附管壁，并增加細(xì)菌污染的機(jī)會(huì)。同時(shí)，可伴有較多的喂養(yǎng)并發(fā)癥，且達(dá)到全胃腸道喂養(yǎng)的時(shí)間較間歇喂養(yǎng)慢，并不常規(guī)用于極低出生體重早產(chǎn)兒的腸道內(nèi)喂養(yǎng)方式。

3.2 間斷胃管注入 間斷喂養(yǎng)操作簡便，每3～4 h喂養(yǎng)1次，每次持續(xù)15 min，這種方法能較好地誘發(fā)胃腸激素的周期性釋放，較快地促進(jìn)胃腸道功能成熟［14］。其副作用是注入奶汁后引起胃過度擴(kuò)張、腦血流波動(dòng)和低氧血癥［15］。

3.3 近來有人提出間斷喂養(yǎng)和持續(xù)喂養(yǎng)交替使用更有益處［16］。即2 h持續(xù)喂養(yǎng)，停2 h，如此反復(fù)交替，可達(dá)到較好地體重增長，且還提供對(duì)激素釋放的足夠刺激，促進(jìn)胃排空，符合VLBW生理特點(diǎn)，有利于VLBW的生長發(fā)育和胃功能完善，優(yōu)于單純的持續(xù)或間斷鼻飼喂養(yǎng)［17］。

3.4 早期微量喂養(yǎng) 所謂早期微量喂養(yǎng):即對(duì)于VLBW在生后24 h給予持續(xù)胃管喂養(yǎng)，奶量從0.1 ml/kg開始，速度為1 ml·kg－1·h－1。近年的研究表明，早期微量喂養(yǎng)對(duì) VLBW生長發(fā)育有較好地促進(jìn)作用，與吸入性肺炎、喂養(yǎng)不耐受、壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)病率無明顯相關(guān)。陳宏香等［18］對(duì)VLBW進(jìn)行早期微量胃腸喂養(yǎng)，選擇在出生72 h內(nèi)開始胃腸道內(nèi)喂養(yǎng)，效果較好，出生72 h內(nèi)喂養(yǎng)并沒有增加并發(fā)壞死性小腸結(jié)腸炎的危險(xiǎn)，也沒有使原發(fā)病病情加重。胎齡＞28周嬰兒的消化酶系統(tǒng)已成熟，足以容許消化吸收適量的蛋白質(zhì)和碳水化合物。而對(duì)脂肪的吸收較差，主要由于膽鹽分泌不足。有研究表明［19］，早期微量喂養(yǎng)可增加患兒腸道組織細(xì)胞的發(fā)育，提高胃腸黏膜酶的分泌和活性;興奮迷走神經(jīng)刺激胃竇G細(xì)胞釋放胃動(dòng)素、胃泌素，促進(jìn)胃腸動(dòng)力及胃酶分泌，有助胃腸組織結(jié)構(gòu)完整及消化功能成熟。早期接受腸道喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒較少發(fā)生低血糖、脫水、高膽紅素血癥、氮質(zhì)血癥及發(fā)熱，也使早產(chǎn)兒骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率明顯降低，這與賈金榮等［20］的研究結(jié)果一致?？喊材鹊龋?1］研究表明，早產(chǎn)兒早期微量喂養(yǎng)并不會(huì)增加胃腸喂養(yǎng)不耐受，反之，早期微量的食物刺激胃腸道，會(huì)防止腸道粘膜萎縮，增加喂養(yǎng)的耐受性，并能較快而安全地過渡到全胃腸道營養(yǎng)。

3.5 非營養(yǎng)性吸吮 不能經(jīng)口喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒，在每次鼻飼喂奶前15 min用無孔奶嘴刺激患兒吸吮，即給予安撫奶嘴。它在不增加能量攝入的情況下，接受吸吮的生理性刺激，促進(jìn)吸吮行為的成熟，并可通過刺激口腔末梢神經(jīng)纖維而使迷走神經(jīng)激活，促進(jìn)早產(chǎn)兒胃腸激素如胃泌素和生長激素的分泌，使胃酸分泌，胃動(dòng)力成熟，加快胃排空，縮短胃腸道轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、增加體重、更快地從胃管喂養(yǎng)過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)。沈漢玲［22］研究發(fā)現(xiàn)，早期微量喂養(yǎng)和非營養(yǎng)性吸吮均有助于胃腸道組織結(jié)構(gòu)的完整及消化功能的成熟，能提高胃腸激素水平。趙桂榮等［23］研究，非營養(yǎng)性吸吮有助于腸外營養(yǎng)向腸內(nèi)營養(yǎng)過渡，早產(chǎn)兒胃腸動(dòng)力的發(fā)育落后于消化和吸收功能，非營養(yǎng)性吸吮能夠加快胃排空，減少胃食管返流的發(fā)生，對(duì)胃腸動(dòng)力的發(fā)育具有促進(jìn)作用，有助于VLBW生后腸道營養(yǎng)的建立。

［1］金漢珍，黃德珉，官希吉主編.實(shí)用新生兒學(xué)［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:200－201.

［2］王慧娟.極低體重早產(chǎn)兒腸道喂養(yǎng)技術(shù)的研究進(jìn)展［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2007，45(13):156.

［3］王丹華.早產(chǎn)兒的營養(yǎng)問題［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2003，18(4):246－249.

［4］付雯萍.初乳中免疫活性細(xì)胞及INF－α的測量研究［J］.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2000，3(3):169 －171.

［5］毛永玲.疾病兒、早產(chǎn)兒與母乳喂養(yǎng)［J］.職業(yè)與健康，2001，4(7):117.

［6］劉瑞霞，許 健.早產(chǎn)兒的營養(yǎng)與喂養(yǎng)［J］.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，1999，2(4):261.

［7］劉克戰(zhàn)，冀 勇.極低出生體重兒母乳喂養(yǎng)與配方乳喂養(yǎng)的比較［J］.中國兒科雜志，2007，22(5):268 －269.

［8］邵肖梅.早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)的特點(diǎn)及喂養(yǎng)［J］.中國實(shí)用兒科雜志，2000，15(12):716 －718.

［9］李彥敏.早產(chǎn)兒喂養(yǎng)新進(jìn)展［J］.河北醫(yī)藥，2002，24(11):872－874.

［10］陳玉瑛，劉順英.早產(chǎn)兒配方奶粉對(duì)早產(chǎn)/低出生體重兒體重的影響［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15(2):77 －79.

［11］樊 杰.早產(chǎn)兒的發(fā)育支持護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2004，39(10):779－780.

［12］葉永青.早產(chǎn)兒鼻飼方法與胃食道返流關(guān)系的探討［J］.當(dāng)代護(hù)士，2005，9:30.

［13］張春梅.極低出生體重兒早期腸內(nèi)喂養(yǎng)的護(hù)理進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2011，1(24):34 －36.

［14］刑佑敏，張貴萍，彥滅利.重危早產(chǎn)兒早期間歇胃管喂養(yǎng)的臨床觀察［J］.中國當(dāng)代兒科雜志，2003，3(6):683 －684.

［15］席竹葉，趙 青.極低出生體重早產(chǎn)兒經(jīng)鼻間歇胃管喂養(yǎng)及持續(xù)性喂養(yǎng)的臨床觀察［J］.醫(yī)護(hù)論壇，2010，12(17):175 －176.

［16］何振娟.早產(chǎn)兒經(jīng)腸道喂養(yǎng)對(duì)策［J］.中國實(shí)用兒科雜志，2008，10(23):729 －732.

［17］韓 靜，周 翔，王 強(qiáng)，等.三種鼻飼喂養(yǎng)方式在極低出生體重早產(chǎn)兒腸道內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用研究［J］.中國新生兒科雜志，2007，22(4):204 －206.

［18］陳宏香，林日亮，溫偉珍.極低出生體重兒早期微量胃腸道喂養(yǎng)的臨床效果分析［J］.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2005，8(2):131－132.

［19］趙 宇，祁俊明，丁國芳.極低體重兒早期喂養(yǎng)的臨床觀察［J］.臨床兒科雜志，2007，22(3):193 －197.

［20］賈金榮，黃秀麗，李儉慶.早產(chǎn)兒早期微量喂養(yǎng)的臨床效果觀察［J］.海南醫(yī)學(xué)，2009，20(10):68 －69.

［21］亢安娜，鐘小蘭.早產(chǎn)低體重兒早期微量腸道喂養(yǎng)的臨床觀察［J］.2009，23(2):58 －59.

［22］沈漢玲.早產(chǎn)兒早期微量喂養(yǎng)81例［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2006，21(22):1596 －1597.

［23］趙桂榮，林鳳玲，郭淑春，等.非營養(yǎng)性吸吮在早產(chǎn)兒喂養(yǎng)中的應(yīng)用觀察［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2004，19(1):14 －15.