許亞婷，連小燕，謝小婷

（泉州市第180醫(yī)院骨一科，福建泉州362000）

三例帶趾蹼皮瓣游離第2跖趾關(guān)節(jié)修復(fù)掌指關(guān)節(jié)復(fù)合指蹼缺損護(hù)理體會(huì)

許亞婷，連小燕，謝小婷

（泉州市第180醫(yī)院骨一科，福建泉州362000）

目的探討提高掌指關(guān)節(jié)復(fù)合指蹼缺損手術(shù)成功率的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法對(duì)收治的3例掌指關(guān)節(jié)復(fù)合指蹼皮膚缺損患者的臨床護(hù)理資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果3例全部成活，未出現(xiàn)血管危象。隨訪時(shí)間10個(gè)月～2年，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較滿意，屈伸功能好。結(jié)論對(duì)掌指關(guān)節(jié)復(fù)合指蹼皮膚缺損患者實(shí)施有效的護(hù)理措施,是提高手術(shù)成功率的重要因素。

趾蹼皮瓣；足趾再造；血運(yùn)觀察；護(hù)理

壓砸、擠壓傷導(dǎo)致掌指關(guān)節(jié)缺損在臨床上十分常見，而同時(shí)復(fù)合指蹼缺損時(shí)治療難度就大大增加，其術(shù)后護(hù)理方案則是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。我院自2008-2010年應(yīng)用帶趾蹼皮瓣跖趾關(guān)節(jié)移植治療掌指關(guān)節(jié)復(fù)合指蹼缺損3例，取得了較好的療效，現(xiàn)將術(shù)后護(hù)理體會(huì)介紹如下:

1 臨床資料

本組3例，均為男性，年齡20～38歲。缺損部位：第1掌指關(guān)節(jié)1例，第2掌指關(guān)節(jié)2例。骨、關(guān)節(jié)缺損程度：掌指關(guān)節(jié)完全破壞、缺損，無直接固定條件。全部病例合并伸肌腱及指蹼皮膚缺損。

2 護(hù)理方法

2.1 心理護(hù)理機(jī)體功能的康復(fù)程度取決心里康復(fù)的恢復(fù)程度。患者均是突發(fā)的意外傷害，損傷、疼痛、出血大，患者內(nèi)心充滿恐懼、焦慮，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)患溝通頻率，及時(shí)了解患者的疑惑、需求，給患者提供個(gè)體化的服務(wù)，以減輕患者心里壓力，使患者更好的接受治療。苗平等[1]提出術(shù)后2周內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)可以降低血管危象的發(fā)生率，從而保證再植體成活。

2.2 一般護(hù)理將患者安置在室內(nèi)溫度23℃、濕度60%左右，安靜、舒適、空氣流通的單人病房，溫度過高會(huì)導(dǎo)致患者煩悶不適，甚至出汗，影響術(shù)后的效果；室溫過低會(huì)引起血管痙攣，造成血管危象。并密切觀察患者生命體征的變化[2]。術(shù)后患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息10 d，臥床時(shí)還應(yīng)注意避免側(cè)臥時(shí)壓迫患肢而引起血運(yùn)障礙。用一次性枕芯墊高于心臟10 cm左右，以促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹，局部用烤燈持續(xù)照射7～10 d，距離30～40 cm?？緹粽丈洳课粦?yīng)該是腕背側(cè)鼻咽窩處，因?yàn)榇颂幨俏呛项^靜脈、大隱靜脈、橈動(dòng)脈和足背動(dòng)脈處[3]，不應(yīng)是再植刀口處。照射時(shí)還應(yīng)避免灼傷皮膚，以保證溫度，促進(jìn)靜脈回流減輕腫脹。烤燈的照射會(huì)影響患者的睡眠，我們用燈罩遮光，避免光線直射到患者面部，保證患者的休息。

2.3 再植體血運(yùn)觀察血管危象多由于體位變動(dòng)、情緒波動(dòng)、直接或間接吸煙、疼痛、肢體受寒冷刺激等原因而引起肢體血液循環(huán)障礙，是斷指再植最常見的并發(fā)癥之一，是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。術(shù)后24～72 h內(nèi)是吻合血管出現(xiàn)循環(huán)危象的高發(fā)期[4]，應(yīng)1 h觀察指端循環(huán)1次。主要從3個(gè)方面來觀察：

2.3.1 看：皮膚顏色正常情況下再植指的皮膚顏色為潮紅色，或與其他手指皮膚顏色一致。若指體顏色變淺或蒼白提示動(dòng)脈痙攣或栓塞；若指體出現(xiàn)暗紫色或瘀斑提示靜脈危象。

2.3.2 摸：皮膚溫度指體溫度變化是直接反映斷指再植術(shù)后血液循環(huán)好壞的主要指標(biāo)。正常術(shù)后患指與健指溫度基本相同或低1℃～2℃，若低3℃～4℃或更低則說明動(dòng)脈血循環(huán)出現(xiàn)障礙。

2.3.3 壓：皮瓣循環(huán)用手指或竹簽壓按指腹或指甲時(shí)，受壓的指體由潮紅轉(zhuǎn)為蒼白色，移去手指后1～2 s內(nèi)，若毛細(xì)血管迅速由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤，提示皮瓣循環(huán)良好，若毛細(xì)血管持續(xù)蒼白或張力較大提示皮瓣循環(huán)障礙。

2.4 飲食與禁煙室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙，因煙草中的尼古丁可引起血管痙攣，誘發(fā)動(dòng)脈血管危象，危及皮瓣成活。鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高能量、高維生素飲食，禁食過酸過辣等刺激性食物；禁飲含咖啡因液體，如咖啡、茶水、可樂等。

2.5 疼痛的護(hù)理術(shù)后疼痛應(yīng)給予預(yù)防用藥，而不是在疼痛難以忍受時(shí)再給藥[5]。因疼痛會(huì)使小血管強(qiáng)烈收縮，引起血管痙攣并影響血供，是引起血管危象的重要原因。黃芳等[6]研究顯示：再植、再造術(shù)后采用氯諾昔康止痛能有效減少患者術(shù)后的疼痛程度。

2.6 藥物治療遵循：抗凝、抗炎、抗痙攣原則。研究顯示，應(yīng)用肌肉注射罌粟堿、靜脈滴注低分子右旋糖酐，同時(shí)加強(qiáng)用藥的觀察及護(hù)理，在改善斷指再植術(shù)后再植指的血液循環(huán)，提高再植指成活率方面有重要意義[7]。

2.7 預(yù)防切口感染應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度及無菌操作技術(shù)，術(shù)前徹底清創(chuàng)，術(shù)后遵醫(yī)囑使用廣譜抗生素防止感染。傷口滲出物應(yīng)常規(guī)做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，選擇合理抗生素。做好患者及家屬的工作，避免不必要的探視，減少交叉感染。

2.8 供足的護(hù)理保持供足傷口無菌，定期更換敷料。

2.9 功能鍛煉術(shù)后及時(shí)進(jìn)行有效的功能鍛煉不僅可以預(yù)防肌腱、關(guān)節(jié)發(fā)生粘連和僵直，還可以促進(jìn)腫脹消退、骨折愈合，并減少肌肉萎縮[8]，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)患之間的溝通與交流，告知患者功能鍛煉的重要性，增強(qiáng)其積極主動(dòng)性。術(shù)后7～14 d予紅外線烤燈治療，減輕腫脹。對(duì)于未制動(dòng)的關(guān)節(jié)、指體應(yīng)做輕微的伸屈主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以增加再造指的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及活動(dòng)范圍。術(shù)后3～6周以伸屈等主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主。術(shù)后6～8周如骨折已愈合，可拔除克氏針，開始全面練習(xí)掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)及對(duì)掌功能，促進(jìn)再造指關(guān)節(jié)活動(dòng)的最大恢復(fù)。

3 護(hù)理體會(huì)

足趾移植術(shù)的成敗不僅需要手術(shù)的成功，更需要術(shù)后的精心護(hù)理，而帶趾蹼皮瓣游離足趾的移植更是如此。因此除了手術(shù)的成功之外，術(shù)后應(yīng)注重?zé)o菌操作，注意觀察再造指的血運(yùn)觀察，及時(shí)處理疼痛問題，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持功能鍛煉，才能使再造指更好的恢復(fù)功能作用。

[1]苗平,賀加,張岸瓊.心理干預(yù)對(duì)斷指再植患者不良情緒及血管危象發(fā)生率的影響[J].重慶醫(yī)學(xué),2010,39(22):3092-3094.

[2]王風(fēng)美,王桂珍,孫國柱.150例斷指再植術(shù)后患者的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2004,19(8):471.

[3]張興倜,唐紹奇.實(shí)用創(chuàng)傷骨科與斷肢再植[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,1996:121.

[4]汪凌,謝瑤,徐薇.斷指再植圍手術(shù)期護(hù)理[J].吉林醫(yī)學(xué), 2010,31(34):6348-6349.

[5]盧綺妮.斷指再植60例術(shù)后護(hù)理體會(huì)[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2011,20(3):360-361.

[6]黃芳,程平瑞,彭惠華,等.氯諾昔康用于斷指再植術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2008,19(1):38-39.

[7]朱振標(biāo),倪江東.斷指再植術(shù)新進(jìn)展[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(11): 130-132.

[8]王澍寰.手外科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:499.

R473.6

B

1003—6350（2012）11—143—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.11.062

2011-10-11)

許亞婷（1988—），女，福建省泉州市人，護(hù)師，本科。