陶偉萍，羅曉芬，華九月，周素芬

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

子宮峽部妊娠是一種罕見的、危險(xiǎn)的異位妊娠，由于剖宮產(chǎn)率的逐年上升，此病發(fā)生呈上升趨勢［1］。臨床上易漏診、誤診，如未及時(shí)處理，在妊娠早期即可出現(xiàn)妊娠破裂和難以控制的大出血，危及生命。臨床常用局部注射甲氨蝶呤（MTX）、結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈后再行刮宮術(shù)，但有住院時(shí)間長、療效不確切、易發(fā)生大出血等缺點(diǎn)，嚴(yán)重時(shí)有切除子宮的危險(xiǎn)。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterineartery embolizaton，UAE）是通過Seldinger技術(shù)完成股動(dòng)脈置管，進(jìn)入子宮動(dòng)脈，以明膠海綿顆粒栓塞子宮動(dòng)脈，快速有效防止刮宮時(shí)大出血的危險(xiǎn)，具有操作簡單、安全、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、止血迅速而徹底等優(yōu)點(diǎn)［2］。2004年12月至2010年9月，本院計(jì)劃生育科對(duì)104例子宮峽部妊娠患者采用UAE聯(lián)合B超介導(dǎo)下刮宮術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組104例，年齡24～44歲；平均孕次3.25次；此次妊娠距前次剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)間5月～15年；100例有子宮下段剖宮產(chǎn)史，16例有2次剖宮產(chǎn)史，4例有多次妊娠刮宮史；住院天數(shù)6～44d；入院時(shí)婦科檢查：子宮增大，多為妊娠6周左右，孕周最大13周，術(shù)前血清β絨毛膜促性腺激素水平（β－HCG）31.6～147296IU／L。

1.2 治療方法

1.2.1 UAE治療 患者平臥位，在局部麻醉下采用Seldinger技術(shù)，在數(shù)字減影血管造影（DSA）監(jiān)視下，行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺成功后，用5Fyashino導(dǎo)管超選擇左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈，注入 MTX 20～40mg后，以明膠海綿顆粒栓塞，再次造影顯示動(dòng)脈末梢閉塞。右側(cè)同左側(cè)操作。術(shù)畢拔管，局部加壓包扎。

1.2.2 刮宮術(shù) UAE治療后24～72h在B超介導(dǎo)下行負(fù)壓吸引刮宮術(shù)，壓力＜400mmHg介入刮宮治療，監(jiān)測生命體征及血清β－HCG動(dòng)態(tài)下降情況，B超復(fù)查明確宮腔及宮腔下段血供以及有無組織物殘留情況。

1.3 結(jié)果 104例患者行UAE均獲成功，未發(fā)生大出血；UAE后刮宮前B超檢查胚囊明顯縮小，胚囊周圍血供減少，RI＞0.5；刮宮術(shù)中1例陰道流血＞2500ml，經(jīng)紗條填塞、輸血補(bǔ)液、應(yīng)用催產(chǎn)素等治療后成功保留子宮；刮宮術(shù)后組織病理檢查均見幼胎盤組織及蛻膜組織；刮宮術(shù)5～7d后行B超復(fù)查，101例無妊娠組織殘留，3例有組織殘留，以MTX局部注射治療；UAE治療后第1天復(fù)查β－HCG平均為7386IU／L，治療后第7天復(fù)查β－HCG平均為1236.20IU／L。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 子宮峽部妊娠臨床表現(xiàn)為陰道流血不止，患者擔(dān)心危及生命及UAE治療聯(lián)合刮宮術(shù)后喪失生育能力，出現(xiàn)焦慮、憂郁、緊張和恐懼等心理問題。護(hù)士注意保護(hù)患者的隱私，主動(dòng)與患者交流，介紹介入療法的原理和優(yōu)點(diǎn)，及時(shí)解答患者提出的問題，以取得患者的信任與合作。

2.2 UAE治療的護(hù)理

2.2.1 治療前準(zhǔn)備 完善各項(xiàng)常規(guī)檢查、全面評(píng)估患者健康狀況及生命體征；做血型鑒定及交叉配血及血β－HCG檢查；做碘過敏試驗(yàn)，以防造影劑過敏；治療前1d腹部備皮，治療前6h禁食、禁水；治療當(dāng)天建立靜脈通道，子宮動(dòng)脈造影前留置導(dǎo)尿，備齊搶救物品和藥品，陪伴患者至放射科。

2.2.2 治療中配合 安置患者平臥位，雙手置于身體兩側(cè)限動(dòng)；常規(guī)消毒腹股溝處，局部麻醉后，觀察生命體征，密切配合醫(yī)生操作，在DSA監(jiān)測下觀察導(dǎo)管進(jìn)入子宮動(dòng)脈，使用造影劑時(shí)，注意患者有無胸悶、意識(shí)改變、面色蒼白、出冷汗、血壓變化等造影劑的不良反應(yīng)；栓塞成功后，遞無菌紗布給醫(yī)生，穿刺點(diǎn)無菌紗布?jí)浩?5～30min，無出血后，配合醫(yī)生繃帶加壓包扎，觀察穿刺側(cè)肢體足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、肢體末梢皮膚的溫度和顏色，無異常送患者回病房。本組患者UAE治療順利。

2.2.3 治療后護(hù)理 患者平臥6h，雙下肢嚴(yán)格制動(dòng)24h，定時(shí)觸摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)，觀察足背溫度及皮膚顏色的變化，以防血栓形成及栓塞的發(fā)生［3］，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生；子宮動(dòng)脈栓塞后，由于局部組織缺血壞死、毒物吸收及機(jī)體對(duì)栓塞劑刺激的反應(yīng)，常出現(xiàn)發(fā)熱和下腹部、腰骶部或臀部陣發(fā)性疼痛［4］，因此，患者UAE后返回病房，持續(xù)監(jiān)測體溫、心率、血壓、呼吸及脈搏氧飽和度變化，觀察疼痛部位、性質(zhì)及程度，疼痛劇烈者給予止痛處理；注意觀察股動(dòng)脈穿刺處包扎固定是否完好、有無滲血、局部有無腫脹；患者臥床24～72h，生命體征平穩(wěn)，安排刮宮術(shù)。本組患者UAE治療后生命體征穩(wěn)定，均存在不同程度腰骶部疼痛，其中22例伴下腹痛且較劇，予哌替啶50mg肌內(nèi)注射后疼痛緩解；1例UAE后發(fā)生輕度血栓，經(jīng)抗凝治療后痊愈。

2.3 刮宮術(shù)的護(hù)理

2.3.1 刮宮術(shù)配合 建立外周靜脈通道，給予靜脈麻醉。協(xié)助患者仰臥取膀胱截石位，外陰、陰道沖洗，臀下鋪無菌治療巾，留置導(dǎo)尿管行膀胱灌注，以保證膀胱充盈；協(xié)助醫(yī)生消毒，擴(kuò)宮后及時(shí)連接負(fù)壓吸引器，吸引器壓力勿超過400mmHg，配合醫(yī)生低壓力吸宮，待組織物吸出后，查找絨毛組織并與手術(shù)醫(yī)生核對(duì)無誤后，做好標(biāo)本的留取工作，期間嚴(yán)密觀察患者生命體征及出血量，隨時(shí)做好輸血及搶救的準(zhǔn)備；吸宮完畢宮腔注射或靜脈輸入催產(chǎn)素10U，待宮縮滿意、無活動(dòng)性出血后方可送患者回病房。

2.3.2 刮宮術(shù)后護(hù)理 嚴(yán)密觀察陰道流血情況，注意流血量、顏色及流血時(shí)間長短、有無血塊和組織排出，若陰道流血突發(fā)增加，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，防止大出血引起失血性休克。本組5例陰道流血量＞250ml，其中1例達(dá)到2500ml，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生后，以紗條填塞、輸血補(bǔ)液、注入催產(chǎn)素等綜合治療，流血止，保住子宮。

2.4 出院指導(dǎo) 注意補(bǔ)充營養(yǎng)，合理調(diào)配膳食；適當(dāng)休息，避免重體力勞動(dòng)；注意衛(wèi)生，禁房事2～3個(gè)月；分別于術(shù)后1、3月復(fù)查，不適隨診；有生育要求者，待2～3年后懷孕，再孕后及時(shí)就診隨訪。

3 小 結(jié)

子宮峽部妊娠是一種異位妊娠，一旦確診盡快終止妊娠。UAE治療子宮峽部妊娠，能迅速降低血清中β－HCG水平，有利于刮宮術(shù)順利進(jìn)行。護(hù)理重點(diǎn)為做好心理護(hù)理，認(rèn)真實(shí)施UAE治療及刮宮術(shù)的護(hù)理，同時(shí)做好出院指導(dǎo)，以提高療效。

［1］Wang CJ，Chao AS，Yuen LT，et al.Endoscopic management of cesarean scar pregnancy［J］.Fertil Steril，2006，85（2）：494.

［2］王琰，郭靜，郭新賢.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在妊娠中期胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)中的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)師雜志，2010，12（11）：1521－1522.

［3］朱秀芳，馬冬梅，黃麗麗，等.12例子宮剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2007，42（11）：1022－1023.

［4］胡雅芬，賀愛紅，劉曉，等.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理276例［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22（7）：38－39.