朱 寧 謝少清

暴露性角膜炎是角膜失去眼瞼保護而暴露在空氣中，引起干燥、上皮脫落進而繼發(fā)感染的角膜炎癥。據(jù)有關(guān)資料報道［1］，近70%的全麻患者雙眼瞼不能完全閉合，若不采取對角膜保護，導(dǎo)致暴露性角膜炎的比例高達40% ～66.4%。暴露性角膜炎具體表現(xiàn)為眼睛畏光、流淚、異物感以及視物模糊，給患者帶來一定程度的痛苦。近年來，為預(yù)防全麻手術(shù)患者暴露性角膜炎的發(fā)生，同仁們對其相關(guān)因素及預(yù)防措施進行了大量研究，現(xiàn)綜述如下。

1 暴露性角膜炎的相關(guān)因素

1.1 眼瞼閉合不全 這是造成暴露性角膜炎的一個最主要的原因。而導(dǎo)致眼瞼閉合不全的因素有:

1.1.1 麻醉藥物肌松劑作用 全麻手術(shù)患者術(shù)前眼瞼閉合良好，但隨著手術(shù)的進行，麻醉程度的加深，肌松藥物作用加強，肌松藥物作用于膽堿能受體致終板去極化或與乙酰膽堿競爭抑制乙酰膽堿受體而干擾神經(jīng)肌肉興奮傳遞，導(dǎo)致一些患者的眼瞼不能正常的閉合，眼睛失去了正常的保護作用［2］，使角膜完全或部分暴露。因此麻醉藥物是引發(fā)眼瞼閉合不全的一個主要原因。

1.1.2 特殊體位能促使角膜暴露現(xiàn)象發(fā)生

1.1.2.1 垂頭仰臥位 垂頭仰臥位是甲狀腺等手術(shù)及口腔手術(shù)常用的體位，因患者較長時間處于頭部后仰姿勢，可促使松弛的瞼裂不能閉合，加上無影燈直接照在頭頸部，強烈的光線及其所散發(fā)的熱量易使角膜干燥從而引發(fā)暴露性角膜炎［3］。羅得［4］觀察了 82例垂頭仰臥位全麻下行甲狀腺手術(shù)患者。所有患者都沒有眼部疾病史，術(shù)前請眼科會診后確認無角膜和結(jié)膜病變，手術(shù)后第2 d發(fā)現(xiàn)有33例患者主訴有不同程度的眼部不適癥狀，有干澀、異物感、疼痛、畏光、流淚等。裂隙燈檢查發(fā)現(xiàn)有不同程度的瞼裂部位局限性結(jié)膜充血、角膜下1/3點狀上皮脫落。

1.1.2.2 俯臥位 神經(jīng)外科小腦腫瘤、四腦室腫瘤、脊髓腫瘤等全麻手術(shù)常取俯臥位，但隨著醫(yī)療先進技術(shù)發(fā)展，操作更加精細，手術(shù)時間較長。當(dāng)患者行俯臥位時額、面、眼角部皮膚受壓，且眼周肌肉松弛，兩眼瞼常不能完全閉合，瞬目動作消失，使眼球長時間暴露在空氣中，最終導(dǎo)致球結(jié)膜水腫、渾濁、透明度降低。手術(shù)野消毒時，在雙眼沒有保護措施的情況下消毒液很容易流入眼內(nèi)，灼傷角膜，這更加重球結(jié)膜、角膜損傷［5］。

1.2 室內(nèi)溫濕度的影響 溫濕度對暴露性角膜炎發(fā)生也有很大的影響。手術(shù)過程中，如果溫度過高或者濕度過低，在眼瞼閉合不全的情況下，就會導(dǎo)致淚液過度蒸發(fā)，角膜干燥，從而引發(fā)一系列癥狀。

1.3 機械性角膜損傷 手術(shù)過程中的一些機械損傷也是導(dǎo)致暴露性角膜炎的一個原因。患者在全麻誘導(dǎo)時通常采用面罩給氧，往往忽略對眼睛檢查，面罩常與眼睛表面甚至角膜直接接觸，容易造成眼睛表面乃至角膜損傷［6］。此外，頭面部手術(shù)時，術(shù)中無菌治療巾包裹頭部嚴密，手術(shù)時間過長，手術(shù)操作時產(chǎn)生摩擦使無菌敷料上的纖維屑脫落，致使暴露的角膜損傷，導(dǎo)致角膜表面干燥、上皮脫落，使角膜充血，引發(fā)暴露性角膜炎［7］。在手術(shù)過程中出現(xiàn)碰傷或擦傷等一系列的機械性損傷，從而引起角膜的損傷，也是導(dǎo)致暴露性角膜炎發(fā)生的機械性損傷原因。

1.4 化學(xué)性角膜損傷 有一些神經(jīng)外科手術(shù)消毒范圍的特殊性，有時眼部也在消毒范圍內(nèi)，或患者側(cè)臥位時，消毒液有時會順眼角流入眼內(nèi)，嚴重時會燒傷角膜［8］。

1.5 其他 一些特殊的人群，比如老人或兒童，免疫力比較低下，是發(fā)生角膜炎的易感人群，在手術(shù)過程中也極易發(fā)生暴露性角膜炎［9］。

2 預(yù)防措施

2.1 雙眼涂眼膏 為預(yù)防暴露性角膜炎的發(fā)生，任春燕等［10］研究表明，全麻插管后將適量的金霉素眼膏均勻地涂滿雙眼球前部，再用5 cm×5 cm手術(shù)膜巾粘貼于患者雙眼瞼上，可確保雙眼瞼緊閉，能降低術(shù)后暴露性角膜炎的發(fā)生。紅霉素眼膏也能起到一定的預(yù)防作用［11］。

2.2 橡皮膏或膠布粘貼 劉春英［12］將200例全麻患者分成兩組進行了對比觀察，觀察組100例全麻后眼部用橡皮膏條粘住上下眼瞼，使其雙眼閉合;對照組100例眼部未使用橡皮膏粘貼。結(jié)果未使用橡皮膏條組暴露性角膜炎發(fā)生率為68%;采用橡皮膏條后暴露性角膜炎發(fā)生率為2%。認為使用橡皮膏粘貼閉合雙眼保護角膜符合人的生理，方法簡單，效果滿意，取材方便。紅霉素眼膏和蝶形膠布聯(lián)合應(yīng)用可有效地保護患者的眼角膜，減少全麻術(shù)后并發(fā)癥，比單用其中某一種方法效果更理想［11］。

2.3 溫濕度控制 為解決全麻手術(shù)暴露性角膜炎的問題，控制手術(shù)室內(nèi)溫度在22～25℃，濕度在40% ～60%［13］。胡毅平等［14］經(jīng)過動物實驗和臨床實驗發(fā)現(xiàn)使用氧霧化眼罩可以增加眼罩內(nèi)的濕度和氧濃度，改善眼組織的氧供，從而更有效地保護眼睛。

2.4 醫(yī)用膠貼的應(yīng)用 邰月琴［15］研究表明，在患者麻醉完成后，將3 M透明敷料劃開一分為二，取兩個0.5 cm×4 cm左右薄棉片，與患者眼瞼緣長度相仿，將患者眼瞼閉合，薄棉片蓋在上下瞼緣上，防止透明敷料粘貼睫毛，最后在患者上下眼瞼粘貼劃開的3 M透明敷料。由于3 M透明敷料薄而透明，患者眼球轉(zhuǎn)動開始麻醉清醒時易發(fā)現(xiàn)。且3 M透明敷料粘貼性好、不易脫落，除去透明敷料后不留痕跡。

2.5 醫(yī)用水凝膠護眼貼的效果 為探討醫(yī)用水凝膠護眼貼預(yù)防全麻術(shù)后暴露性角膜炎的臨床效果，殷艷等［16］將120例全麻患者隨機分為試驗組和對照組各60例。試驗組術(shù)中使用醫(yī)用水凝膠護眼貼，對照組術(shù)中使用金霉素眼膏聯(lián)合無菌薄膜粘貼，術(shù)后24 h內(nèi)訪視，分別觀察比較兩組患者結(jié)膜紅腫、黏滯感、異物感、視物模糊等不適癥狀的發(fā)生率。結(jié)果兩種眼部保護方式術(shù)后不適感比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，對照組術(shù)后3例發(fā)生結(jié)膜水腫，11例有黏滯感，4例有異物感，6例出現(xiàn)視物模糊癥狀。試驗組術(shù)后1例患者發(fā)生結(jié)膜紅腫，2例出現(xiàn)視物模糊癥狀。認為采取醫(yī)用水凝膠護眼貼能有效預(yù)防全麻術(shù)后暴露性角膜炎的發(fā)生，具有較好的臨床應(yīng)用價值。醫(yī)用水凝膠護眼貼由醫(yī)用高分子材料物理交聯(lián)而成，具有保水性;能緊密貼覆于眼的外部，在整個手術(shù)過程中既對眼部起到物理隔離、遮蓋的作用，又可使眼部處于相對密閉潮濕的環(huán)境，具有濕潤眼角膜，預(yù)防暴露性角膜炎的功效;護眼貼操作簡便，持續(xù)時間長6～12 h，安全無毒、無皮膚刺激，不粘皮膚和毛發(fā)，隨揭隨貼，無殘留。因此，醫(yī)用水凝膠護眼貼為全麻手術(shù)患者的眼科護理提供了一種方便、安全、有效的解決方案。

總之，眼瞼閉合不全是造成暴露性角膜炎的根本原因，消除了這個原因，機械性、化學(xué)性損傷以及室內(nèi)溫濕度等對角膜的影響都可以減輕甚至避免。因此手術(shù)過程中做好對眼睛的防護是避免暴露性角膜炎的關(guān)鍵。雙眼涂眼膏加膠布粘貼或醫(yī)用膠貼的應(yīng)用均能取得一定的效果，醫(yī)用水凝膠護眼貼更有一定的優(yōu)勢，同時護理方面要加強責(zé)任心，使全麻術(shù)后眼部并發(fā)癥發(fā)生率降到最低程度。

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