溫曉燕 孟繁潔 周倩妹

中藥保留灌腸是常用中醫(yī)護理技術(shù)之一，在臨床上被廣泛應(yīng)用于內(nèi)外婦兒等多學(xué)科并取得較好效果。近年來，隨著技術(shù)的改良，臨床應(yīng)用的廣泛，特別是針對不同疾病的灌腸組方的總結(jié)和推廣，人們對其研究也上升到新的水平。本綜述旨在總結(jié)該技術(shù)的操作要點、臨床相關(guān)病癥的具體應(yīng)用及其灌腸組方，為進一步應(yīng)用和研究提供參考和借鑒。

1 中藥保留灌腸的操作技術(shù)研究

中藥保留灌腸要取得預(yù)期的效果，對其技術(shù)的研究非常重要，主要涉及插管的深度、灌腸液的溫度、量及速度和肛管、體位、時間的選擇等多個方面。

1.1 插管的深度 傳統(tǒng)的大量不保留灌腸肛管插入深度為7～10 cm，當保留灌腸插管深度為10～15 cm時，可直接刺激直腸產(chǎn)生便意，故保留時間短。人們?yōu)榱颂岣咧兴幈Ａ艄嗄c的治療效果，對其插入的深度結(jié)合疾病做了更深入的研究，如蒲繼紅［1］認為，慢性腎衰、慢性盆腔炎和潰瘍性結(jié)腸炎的灌腸深度以30 cm為宜，也可以是25～30 cm;孫二虎［2］認為，潰瘍性結(jié)腸炎的插管深度為45 cm;麻繼臣等［3］認為，老年潰瘍性結(jié)腸炎的插管深度要≥30 cm;王蕾等［4］認為，慢性盆腔炎的插管深度30 cm好于20 cm，20 cm好于15 cm。經(jīng)臨床觀察，肛管插入30 cm時，肛管位于乙狀結(jié)腸中段，可減少對直腸肛門的刺激，這不僅使患者感覺舒適無便意感，而且還能延長藥液在腸內(nèi)的保留時間，促進藥物的吸收，增強療效。

1.2 灌腸液的溫度 保留灌腸是通過溫熱刺激腸壁，使血管擴張而促進藥物吸收，故灌腸液的溫度過高或過低都會影響灌腸效果。一般情況下，灌腸液的溫度為39～41℃，當灌腸液的溫度在37～38℃時，患者自覺舒適［5］;對于潰瘍性結(jié)腸炎的患者37～39℃效果較好［6］;針對不同患者體溫的差異，以患者的直腸溫度加1～2℃效果較好［7］。對于高熱患兒，灌腸液的溫度為20～25℃時能收到良好的效果［8］。

1.3 肛管的替換 一般情況下灌腸都會選擇肛管，但隨著改良措施的增多，代替肛管的器材也越來越多，其中最常用的替換品是導(dǎo)尿管，因為導(dǎo)尿管表面光滑，插入時可降低對直腸和結(jié)腸黏膜的刺激，而且其兩側(cè)的開口使糞便不易堵塞導(dǎo)尿管;但也有其他的一些替換品，如用氣管插管代替肛管，一次性雙腔氣囊尿管用于腸造瘺患者。對于嬰幼兒較常用的有頭皮針軟管、吸痰管等，1歲以內(nèi)的嬰兒可用8號吸痰管，2～3歲的幼兒可用10號吸痰管［9］。

1.4 體位的選擇 中藥保留灌腸的傳統(tǒng)體位為左側(cè)臥位，不抬高臀部。但該體位存在以下缺點:藥液灌入量少，灌腸液易停留在直腸、結(jié)腸下端，來不及到達結(jié)腸上端就開始排便，便意時間早［10］。普遍認為，體位要根據(jù)患者病情和年齡需求進行選擇，肛門括約肌松弛的患者宜采用膝胸臥位，但有高血壓、腦中風和青光眼等病史的患者需慎重采用;慢性腎功能不全的患者可采用旋轉(zhuǎn)體位，該體位有助于灌腸液充盈整個結(jié)腸，充分刺激腸壁，增強腸管的收縮和排空功能，達到清潔腸腔的效果;1～3歲小兒可采用俯臥位。灌腸后可抬高臀部10～20 cm，因抬高臀部可使藥物進入乙狀結(jié)腸，與腸黏膜有充分的接觸時間，從而提高藥物的生物利用度，增強治療效果。

1.5 時間的選擇 一般情況下，為保證患者在保留灌腸后能絕對臥床休息，將保留灌腸時間安排在晚間睡覺前，可避免各種不利因素影響而過早出現(xiàn)便意［11］。但也有研究表明，7∶00～9∶00 灌腸效果好于 17∶00 ～19∶00［12］。因為在早上灌腸，灌腸前排便率較高，大腸的吸收功能也較強，故灌腸效果較好。

1.6 灌腸液的量與速度 當灌腸液達到150～200 ml時，直腸內(nèi)壓力可達到7.3 kPa，直腸壁感受器強烈興奮，通過神經(jīng)反射產(chǎn)生便意，立即排便，達不到治療效果［13］。研究表明，當灌腸液為100 ml時，能達到較好效果［14］。點滴式(40～80滴/min)保留灌腸法能收到較好效果［15］。

2 臨床相關(guān)病癥及用藥研究

中藥保留灌腸在臨床上雖應(yīng)用廣泛，但在不同學(xué)科中，卻有相對療效較好的疾病，如在內(nèi)科主要用于治療腸梗阻和慢性腎功能衰竭的保守治療。針對不同的疾病，灌腸組方也各不相同。

2.1 內(nèi)科相關(guān)疾病及灌腸組方 中藥保留灌腸常用于內(nèi)科消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和傳染性疾病的治療。消化系統(tǒng)的疾病主要包括炎癥性腸病(潰瘍性結(jié)腸炎)、急性重癥胰腺炎和惡性腸梗阻等;泌尿系統(tǒng)疾病主要是慢性腎功能衰竭、尿毒癥和糖尿病腎病等;傳染性疾病主要是病毒性肝炎等。腸梗阻灌腸的代表方是大承氣湯;潰瘍性結(jié)腸炎從濁毒論治較多見，其治療以清熱祛濕、解毒化瘀為主，常用藥為白頭翁、黃連、黃柏、黃芪、白及、三七等［16］;慢性腎功能衰竭灌腸方中主要為大黃、牡蠣、蒲公英、丹參、附子、黃芪等［17－19］;病毒性肝炎的常用灌腸藥為大黃、茵陳、赤芍、丹參等。

上述組方中以大黃、丹參、附子、黃芪等用藥較多。大黃具有瀉下攻積、清熱瀉火、解毒、止血、活血祛癖之功。丹參能活血祛癖、涼血消癰、除煩安神。附子有回陽救逆、補火助陽、散寒止痛之功效，因有毒，用時需慎重。黃芪可補氣固表，利尿托毒，斂瘡生肌。附子、黃芪與大黃配伍既可溫陽補氣，又可制大黃瀉太過而損傷陽氣之弊，體現(xiàn)扶正祛邪、寒熱并用的治療原則。此外，蒲公英清熱解毒、利濕、涼血，以助大黃解毒泄?jié)?，具有很好的抗菌消炎作用，還可抑制氮質(zhì)產(chǎn)物的腸肝循環(huán)，增強大黃的瀉下作用［20］。白頭翁、黃岑、黃連、黃柏苦寒燥濕，可清腸中熱毒;白及、三七粉可活血止血，消腫生肌。

2.2 外科相關(guān)疾病及灌腸組方 中藥灌腸在外科主要用于手術(shù)前灌腸和手術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。該法用于手術(shù)前的主要目的是預(yù)防和改善術(shù)后的一些癥狀，改善前列腺電切除術(shù)后膀胱的痙攣痛［21］，提高小兒先天性巨結(jié)腸術(shù)后的治療效果［22］等。對術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的研究，較多的為腸梗阻，而腸麻痹和腸脹氣的則較少。中藥灌腸治療術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的代表性組方為大承氣湯，這與內(nèi)科腸梗阻的代表方一致。

2.3 婦科相關(guān)疾病及灌腸組方 中藥灌腸常用于治療婦科的急、慢性盆腔炎，婦科腫瘤，宮頸癌，輸卵管阻塞，子宮內(nèi)膜異位癥等疾病。最常見的是急、慢性盆腔炎。急性盆腔炎的常用灌腸藥由高到低依次為:敗醬草、蒲公英、紅藤、赤芍、丹參［23］。慢性盆腔炎最常用的前8味中藥為:敗醬草、蒲公英、紅藤、三棱、紫花地丁、丹參、赤芍和莪術(shù)［24］。導(dǎo)致輸卵管阻塞的原因各有不同，因而其治療也各有不同。對其灌腸藥物的統(tǒng)計需根據(jù)不同的原因而做出詳細的統(tǒng)計，這需要做進一步的研究。子宮內(nèi)膜異位癥屬中醫(yī)血瘀為多，在臨床上治療以活血化瘀為主，藥物的選擇根據(jù)不同的病癥和醫(yī)家而各有不同，需要進一步分類研究。

敗醬草清熱解毒，散瘀消腫，為治療婦科炎癥之良品。紅藤清熱解毒，祛瘀止痛，有活血祛瘀、通絡(luò)止痛之功。赤芍清肝火、除血分郁熱、散瘀消斑，且有涼血止血，清散血分實熱之功用。蒲公英有清熱解毒，消癰散結(jié)，利濕通淋的作用。敗醬草、蒲公英和紅藤三者可清熱解毒、消腫祛瘀。莪術(shù)破血行氣，消積止痛，既善破血逐瘀，又擅行氣止痛;三棱破血行氣，消積止痛;三棱破血中之氣滯，莪術(shù)通氣分之血瘀。

2.4 兒科相關(guān)疾病及灌腸組方 中藥灌腸主要用于患兒的外感高熱、腹瀉和便秘等。對于外感高熱的患兒，經(jīng)統(tǒng)計分析，灌腸藥主要為石膏、柴胡、葛根等，但因目前該類文章較少［25－28］，故選擇用藥時需慎重。統(tǒng)計已發(fā)表的治療小兒腹瀉的文獻發(fā)現(xiàn)，常用主要灌腸藥有黃岑、黃連、茯苓、葛根、白術(shù)和木香等。

小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，為稚陰稚陽之體，易感外邪;又因其為純陽之體，外邪易入里化熱，故多用石膏、柴胡、葛根等達邪外出。石膏解肌發(fā)汗，清熱降火，生津止渴;柴胡宣暢氣血，得清氣藥，散邪熱。葛根善解肌退熱，升陽止瀉。腹瀉的起因多以感受外邪、內(nèi)傷飲食、脾胃虛弱等。黃岑可清胃腸內(nèi)蘊之濕熱，涼血止瀉，具有解肌清腸之功;黃芩、黃連善清肺胃大腸之濕熱，調(diào)理氣機;茯苓清熱燥濕健脾;白術(shù)可燥濕利水，補氣健脾止瀉;木香行氣止痛，加強化瘀散結(jié)之功，在清熱燥濕健脾、涼血止血的基礎(chǔ)上調(diào)理氣機、除濕導(dǎo)滯，使脾胃運化復(fù)常，臟腑功能恢復(fù)。

3 臨床有特效疾病的研究

中藥保留灌腸在臨床上應(yīng)用最多的主要為慢性腎功能衰竭、慢性盆腔炎和潰瘍性結(jié)腸炎，并已取得了良好的效果。

3.1 慢性腎功能衰竭 慢性腎功能衰竭是腎病日久，致腎氣衰竭，氣化失司，濕濁尿毒不得下泄而致。其基本病機為氣虛血瘀，濁毒內(nèi)阻。針對濁毒內(nèi)阻，不得下泄，后世醫(yī)家遂將“潔凈府”的治則應(yīng)用到臨床中，提出了中藥灌腸特色療法，力求通過中藥灌腸通腑瀉濁，促使毒邪從皮膚及腸道排出。對于外感邪毒導(dǎo)致慢性腎功能衰竭病情加重者，因少陰脈入肺中，肺與大腸相表里，通過中藥灌腸，可給侵犯腎之膜原、血絡(luò)之邪毒以出路，以延緩腎功能衰竭的進展。研究發(fā)現(xiàn)［17，18，29］，治療本病的基本組方為生大黃、蒲公英、丹參、牡蠣等，其中陽虛比較明顯者加附子?；痉降闹兴幑πе饕獮榍鍩峄钛ǜ瓰a濁，若陽虛明顯者，則加益氣溫陽，上述治法完全符合慢性腎功能衰竭氣虛血瘀、濁毒內(nèi)阻的基本病機。此外，中藥灌腸治療慢性腎功能衰竭的臨床療效主要表現(xiàn)在緩解癥狀、恢復(fù)腎功能、延長生命等方面［29］。

3.2 慢性盆腔炎 其病灶主要在盆腔，多為濕熱內(nèi)阻、氣滯血癖、或兼寒濕、或兼正虛所致。直腸與子宮、附件鄰近，根據(jù)“就近驅(qū)邪”原則，直腸給藥，可使中藥通過直腸黏膜吸收直達病所，作用于盆腔病變組織，使局部藥物濃度高、療效好。臨床上主要有以下治法:清熱解毒、活血利濕;行氣止痛、活血化瘀;溫經(jīng)散寒、活血化瘀;益氣扶正、活血化癖以及扶正祛邪、化濕利水等。清熱解毒、活血利濕常用的前5味中藥為赤芍、丹參、紅藤、甘草、敗醬草;行氣止痛、活血化瘀常用5味藥為赤芍、香附、甘草、川穹、當歸。溫經(jīng)散寒、活血化瘀常用中藥前5味為元胡、肉桂、當歸、赤芍、蒲黃［24］。研究發(fā)現(xiàn)中藥保留灌腸治療慢性盆腔炎有其獨特性，不管單用灌腸，或配合內(nèi)服、物理、抗生素、綜合療法等同用，療效顯著，可達到標本兼治、內(nèi)外合治的效果［30］。

3.3 潰瘍性結(jié)腸炎 潰瘍性結(jié)腸炎病變多位于直腸及乙狀結(jié)腸，主要集中在黏膜層，因此本病多具有病變位置較低，范圍局限，病變較淺的特點。而灌腸所灌注的藥物直接作用于病變黏膜，不但避免或減少了消化液和各種消化酶對藥物的影響和破壞，而且還可使局部獲得較高的藥物濃度，從而加快黏膜修復(fù)及病灶的消除。通過對近五年中藥灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎的研究［16，31］進行分析發(fā)現(xiàn)，中藥灌腸治療本病具有較高的治愈率、好轉(zhuǎn)率，療效確切，無明顯毒副作用等特點。各地報道的灌腸組方藥物靈活多變，主要為從毒論治(以清熱祛濕解毒多見)、清熱利濕、健脾疏肝、活血化瘀等;但該病灌腸的基本組方尚未有人提出，有待于今后對文獻進行進一步的研究。

4 局限性

盡管中藥保留灌腸治療疾病有一定療效，但目前已開展的應(yīng)用及實踐研究仍缺乏系統(tǒng)性，未見統(tǒng)一、具體的質(zhì)量標準。因此，未來的研究目標應(yīng)該是如何使中藥灌腸治療特定疾病更加科學(xué)、規(guī)范和標準化，使其能夠成為全面推廣的一種有效方法。

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