楊翠芳

俯臥位通氣作為機械通氣肺保護策略的一種手段，成為人們研究和討論的焦點。俯臥位通氣改善氧合的作用機制主要是增加功能殘氣量，改善膈肌運動方式，有利于分泌物引流，改善肺部的通氣血流灌注，減少縱隔和心臟對肺的壓迫，改善胸壁的順應性［1］。國內外臨床研究表明，俯臥位通氣是安全、經(jīng)濟、有效的通氣方法，而且簡便易行。2007年1月～2011年12月我科對46例呼吸衰竭患兒實施俯臥位通氣治療，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患兒46例，其中男29例，女17例。年齡2個月～8歲，平均1.5歲。重癥肺炎18例，肺炎肺不張11例，肺炎先天性心臟病7例，哮喘合并感染3例，格林巴利2例，腦炎2例，肺發(fā)育不良并感染2例，腦發(fā)育不良心肺復蘇后1例。鼻插管11例，口插管35例。

1.2 方法 充分評估患兒病情，排除俯臥位通氣禁忌證。選擇日間進行，俯臥位通氣持續(xù)時間及頻率主要根據(jù)患兒耐受程度及改善氧合效果而定，一般采取俯臥位2 h，仰臥位1 h，且在鼻飼牛奶后1 h行俯臥位，由2名護士和1名床位醫(yī)師協(xié)助完成。俯臥后床位護士嚴密監(jiān)護實施效果，預防并發(fā)癥發(fā)生。

2 結果

46例患兒分別治療3～5 d，平均25 h，血氧飽和度明顯改善，有效促進呼吸道分泌物排出，肺不張區(qū)域2～3 d復張，未出現(xiàn)血液動力學改變及護理并發(fā)癥，患兒順利撤離呼吸機，轉出ICU。

3 護理

3.1 俯臥前準備 俯臥位通氣前向患兒家長及大齡患兒說明俯臥位通氣目的、作用、方法及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，減少患兒恐懼心理，取得配合，提高耐受性。準備好支撐用的軟枕，充分吸凈氣管內及口鼻腔分泌物。檢查并固定各種導管，記錄各種導管的刻度，放凈引流袋內引流液。評估患兒的鎮(zhèn)靜指數(shù)，必要時遵醫(yī)囑予肌松劑或鎮(zhèn)靜劑，穩(wěn)定10 min，記錄生命體征及呼吸機參數(shù)。分離心電圖導線和電極，決定翻身的方向。理順各種管道，夾閉引流管，同時備好搶救物品及藥品。

3.2 俯臥位的實施 一般由3人實施改變體位，1名床位醫(yī)師站在患兒的床頭，負責頭面部，注意保護氣管導管連接;2名護士站在床的兩側，將患兒移到床的一側，理順各種管道，然后將患兒轉為側臥，再俯臥于床上，將備好的軟墊置于患兒的雙肩及髂部以保證胸腹部的活動，頭偏向一側，避免眼睛受壓。雙手向上置于軟枕上，下肢置于舒適體位，將心電圖電極置于上臂及大腿外側，這樣在轉換體位后不需更換電極。注意檢查各種導管有無脫落并妥善固定，打開引流管夾子，觀察引流是否通暢，記錄生命體征及呼吸機參數(shù)。

3.3 確保俯臥位通氣安全、有效

3.3.1 確保轉換體位時患兒的安全 轉換體位前穩(wěn)定患兒血流動力學，備好搶救物品及藥品。選擇最適當?shù)姆矸椒ǎ凶銐蛉耸直Ｗo好患兒，予鎮(zhèn)靜減少耗氧量，防止患兒因緊張恐懼掙扎導致受傷或導管脫落。轉換體位前后吸純氧2～5 min，翻轉過程中密切注意患兒的情況，且醫(yī)師一定要在場，發(fā)生意外及時搶救。

3.3.2 保持呼吸道通暢，維持有效呼吸 俯臥后呼吸道分泌物會增加，應及時吸凈痰液，還可利用俯臥位充分叩背，促使氣體分布均勻，加強氣體交換，促進痰液排出。妥善固定氣管導管及呼吸機管道，觀察濕化效果，及時傾倒冷凝水，保持整個管路通暢，維持有效呼吸。

3.3.3 皮膚護理 俯臥安置不當可引起多種并發(fā)癥，如外周神經(jīng)損傷、關節(jié)脫位、眼球或角膜損傷、眼眶周圍或結膜水腫、壓瘡等［2］。為避免并發(fā)癥發(fā)生，將患兒床頭抬高15°，頭偏向一側，避免眼睛受壓，每30 min更換1次方向。軟墊置于患兒的肩、髂、膝等受壓部位，雙臂抬起，肘部彎曲放在頭部兩側，下肢置于舒適體位。每30 min改變肢體擺放位置并活動關節(jié)，同時更換受壓部位軟墊位置，保持床鋪平整清潔柔軟。

3.3.4 嚴密監(jiān)護 俯臥位通氣對患兒體循環(huán)和肺循環(huán)的血流動力學影響不大。但部分患兒由仰臥位轉變?yōu)楦┡P位時會出現(xiàn)血壓下降、心律失?；蜓躏柡投认陆担话愠掷m(xù)時間較短，不需要變換回仰臥位［3］。因此，翻身前應記錄患兒心率、心律、血壓、血氧飽和度及呼吸機參數(shù)，翻身時嚴密觀察患兒的面色變化，翻身后持續(xù)動態(tài)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測并記錄。觀察潮氣量、呼吸頻率、氧濃度是否符合患兒目前狀態(tài)，設置恰當報警參數(shù)，如有報警及時查看處理。專人負責，嚴密觀察加強巡視。觀察患兒是否安靜舒適，如有躁動不安予鎮(zhèn)靜及適當約束。觀察各種管道是否通暢，固定是否妥當牢固。觀察顏面、雙眼及其他受壓部位有無水腫、發(fā)紅等，觀察支撐物放置是否妥當，支撐物放置不當可致腹內壓增加、下腔靜脈受壓而引起低血壓［4］。

4 討論

急性呼吸衰竭是嬰幼兒常見的危重癥，機械通氣是呼吸衰竭最常見的有效的治療方法。俯臥位可以改善機械通氣患兒的氧合，減少呼吸機相關性肺損傷，提高患兒的救治成功率。

Fineman等［5］進行俯臥位通氣在兒科應用的安全性研究顯示，俯臥位通氣沒有增加氣管內插管脫管危險、呼吸機抵抗及壓瘡的發(fā)生，且在完成預期營養(yǎng)支持目標時未增加腸道外營養(yǎng)的比例。本組46例患兒在實施俯臥位通氣期間，合理安排俯臥時間，繼續(xù)鼻飼營養(yǎng)，掌握俯臥位通氣技術，嚴密觀察，加強看護，適當壓束，必要時鎮(zhèn)靜，未出現(xiàn)脫管、面部水腫、壓瘡等并發(fā)癥。

兒童與成人比較，實施俯臥位通氣有其優(yōu)勢，兒童體型較小，體重輕，實施過程不需要太多人力，2～3人即可實施。小嬰兒依從性好，一般不需要持續(xù)鎮(zhèn)靜。另外兒童心肺基礎疾病少，疾病相對單純，在實施俯臥位通氣后均能改善氧合。對肺部感染嚴重、分泌物黏稠伴有肺不張的患兒實施俯臥位通氣2～3 d，肺不張區(qū)域復張。

在患兒實施俯臥位通氣時，我們還發(fā)現(xiàn)，有些心率快的患兒在實施俯臥位后，心率會逐漸降至正常范圍，這可能與缺氧改善有關。有些患兒機械通氣時會有胃腸脹氣，實施俯臥位通氣后胃腸脹氣明顯改善，這可能與胃的位置改變有關。有關研究發(fā)現(xiàn)［6］，俯臥位時胃內容物誤吸較少，可減少呼吸機相關性肺炎的發(fā)生。

因此，俯臥位在機械通氣患兒中可作為一項安全可行、經(jīng)濟有效的輔助措施。但對血流動力學不穩(wěn)定、不穩(wěn)定型脊柱及骨盆骨折、胸骨骨折、蛛網(wǎng)膜下腔出血的患兒，俯臥位可導致嚴重后果，應相對禁忌。同時實施過程中嚴密觀察，加強護理，盡早發(fā)現(xiàn)并預防并發(fā)癥，以保證俯臥位通氣的有效實施。

［1］Albert RK.Prone ventilation［J］.Clin Chest Med，2000，21(3):511－517.

［2］Glavis C，Barbara S.Pressure ulcer Prevention in critical care:State of the art［J］.AACN clini Issue Crit Care Nurs，1990，1(3):602 －613.

［3］李莉娟.俯臥位機械通氣治療成人呼吸窘迫綜合征病人的護理與監(jiān)測［J］.實用護理雜志，2000，16(2):10.

［4］鄭玉玲，黃慶萍，楊風珍，等.呼吸衰竭患者實施俯臥位通氣的護理研究［J］.護士進修雜志，2011，26(13):1201.

［5］Fineman LD，LaBrecque MA，Shin MC，et al.Prone Positioning can be safely performed in critically ill infants and children［J］.Pediatr Crit Care Med，2006，7(5):413 －422.

［6］王 祎，左澤蘭，代江濤.關于機械通氣患兒胃內容物誤吸影響因素的研究［J］.重慶醫(yī)科大學學報，2010，35(7):1123.