李麗景 張銀瑞 楊獻(xiàn)玲 胡麗紅 張瑜聯(lián) 霍習(xí)敏

手足口病是一種由腸道病毒感染引起的丙類傳染病。該疾病主要由柯薩奇A組16型和腸道病毒EV－71型等腸道病毒感染所致。該病多為5歲以下嬰幼兒患病，起病急，表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口腔、肛周等部位的皮疹，預(yù)后良好，一般治療后1周內(nèi)即可痊愈，少數(shù)患兒可有心肌炎、肺水腫、無(wú)菌性腦膜炎等并發(fā)癥［1］，嚴(yán)重者可引起死亡。因此，針對(duì)危重型手足口病患兒出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防和護(hù)理，對(duì)于提高患兒治愈率、降低病死率具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年6月～2012年7月，我科收治的危重型手足口病需機(jī)械通氣治療患兒35例，其中男26例，女9例。年齡:1個(gè)月 ～2歲15例，3～4歲15例，5～6歲5例。35例患兒中有25例在發(fā)病之前有與手足口病患兒密切接觸史，均在高熱后繼而出現(xiàn)手掌、足底、口腔、肛周皮疹及皰疹，為橢圓形或圓形，直徑約1～4 mm，皰疹周圍有紅暈，皰疹內(nèi)液體較少，數(shù)量不一。體溫37.5～39.6℃，不同程度地伴有易驚、肢體抖動(dòng)、嗜睡、表情淡漠、嘔吐、呼吸表淺或不規(guī)則等癥狀，2例出現(xiàn)抽搐。10例患兒表現(xiàn)為不典型的皮疹，病程進(jìn)展迅速且兇猛，很快出現(xiàn)顱高壓綜合征、休克、肺水腫等并發(fā)癥。

1.2 治療方法 出現(xiàn)腦干腦炎前驅(qū)癥狀時(shí)要把握關(guān)口前移的原則，爭(zhēng)分奪秒，盡早給予機(jī)械通氣支持是治愈此并發(fā)癥的關(guān)鍵。除機(jī)械通氣外要給予對(duì)癥處理，如強(qiáng)心、降顱壓、抗病毒、抗感染，應(yīng)用激素、免疫支持等。尿潴留時(shí)禁止擠壓膀胱，以免引起顱內(nèi)壓增高并常規(guī)留置尿管。其中7例患兒休克和肺水腫并存，故留置中心靜脈導(dǎo)管，測(cè)量中心靜脈壓來(lái)指導(dǎo)補(bǔ)液。

2 護(hù)理

2.1 消毒隔離 將患兒放在隔離監(jiān)護(hù)室，環(huán)境消毒嚴(yán)格按傳染病護(hù)理常規(guī)進(jìn)行，避免院內(nèi)感染。醫(yī)護(hù)人員對(duì)患兒進(jìn)行診療護(hù)理時(shí)戴口罩、手套，加強(qiáng)手衛(wèi)生。非一次性使用物品如聽(tīng)診器、血壓袖帶、監(jiān)護(hù)儀、體溫計(jì)、玩具等用500 mg/L含氯消毒劑擦拭或浸泡消毒。每人固定一條止血帶、一把備皮刀、一套吸痰器、一套氧氣裝置和復(fù)蘇氣囊，做到專人專用。患兒的排泄物、分泌物、嘔吐物嚴(yán)格用漂白粉液攪勻、加蓋作用2 h再倒入廁所。餐具用后放在干熱消毒機(jī)內(nèi)消毒20～30 min。

2.2 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 保持環(huán)境安靜，溫濕度適宜，減少刺激。避免搬動(dòng)患兒頭部，以免引起腦疝。床頭抬高20°～30°，有利于減輕腦水腫。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒的意識(shí)、血壓、瞳孔、心率和呼吸等。頻繁嘔吐的患兒，應(yīng)將其頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口腔、鼻腔內(nèi)分泌物，防止誤吸。及時(shí)修剪指甲預(yù)防搔抓后皰疹感染［2］。皰疹破潰時(shí)可涂0.5%絡(luò)合碘，防止皮膚感染。鼻飼配方奶或流食以保證足夠能量攝入。熱量供應(yīng)，應(yīng)用康復(fù)新液做好口腔護(hù)理，每日4次。大便干燥者可使用開(kāi)塞露灌腸，防止用力排便而使顱內(nèi)壓增高。注意觀察有無(wú)皮膚濕冷、指趾端發(fā)紺、四肢末梢發(fā)涼、心率增快、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)等休克早期表現(xiàn)。密切監(jiān)測(cè)血壓及中心靜脈壓、心率等，并控制輸液速度。正確執(zhí)行醫(yī)囑，根據(jù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確調(diào)整降壓藥物、強(qiáng)心劑等的用量，并密切觀察用藥后反應(yīng)。

2.3 呼吸道的管理 根據(jù)病情按需吸痰。肺水腫患兒應(yīng)酌情減少吸痰次數(shù)，以減輕肺水腫。吸痰動(dòng)作應(yīng)輕柔，遵守?zé)o菌操作，一管一用。盡量避免氣管內(nèi)滴液，以免發(fā)生咳嗽反射引起顱內(nèi)壓增高。如氣管插管帶氣囊，每2 h放氣1次，每次3～5 min。注意觀察患兒的甲床、口唇及皮膚黏膜的顏色變化。聽(tīng)診肺部呼吸音、心音情況，觀察患兒有無(wú)面色蒼白、呼吸急促、喘憋等異常變化，觀察痰液的顏色及性質(zhì)等。急性肺水腫或肺出血是重癥手足口病最主要的死亡原因之一［3］。如口鼻腔及氣管內(nèi)出現(xiàn)多量稀薄痰液或粉紅色泡沫樣痰，應(yīng)警惕肺水腫的發(fā)生。妥善固定氣管插管及牙墊，必要時(shí)使用沙袋固定患兒頭部，防止意外脫管，躁動(dòng)患兒須使用安全約束帶，必要時(shí)用鎮(zhèn)靜劑。

2.4 高熱護(hù)理 體溫升高是患兒最常見(jiàn)的初始或病情加重的癥狀［4］。發(fā)熱期間每30 min監(jiān)測(cè)體溫1次，高熱者隨時(shí)監(jiān)測(cè)，可給予鼻飼溫水或遵醫(yī)囑補(bǔ)液。體溫超過(guò)38.5℃給予布洛芬等藥物退熱及冰袋冷敷物理降溫。持續(xù)高熱不退者，使用降溫冰毯物理降溫。保持床鋪清潔干燥，衣服寬松柔軟、清潔，汗?jié)窈蠹皶r(shí)更換，保持皮膚清潔干燥。若患兒有高熱不退、面色蒼白、嘔吐、心率突然加快等立即通知醫(yī)師處理。

2.5 尿管的護(hù)理 尿潴留的患兒禁止給予按壓膀胱排尿，以防顱內(nèi)壓增高，應(yīng)盡早留置尿管。每日會(huì)陰護(hù)理2次，每小時(shí)記錄尿量1次，觀察尿色、尿量、有無(wú)渾濁等。

2.6 心理護(hù)理 清醒及年齡較大的患兒可因手、足、口部位的皰疹疼痛刺激、陌生的監(jiān)護(hù)環(huán)境，以及各種監(jiān)護(hù)儀器的噪聲使患兒產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼等心理，常表現(xiàn)為煩躁，甚至人機(jī)對(duì)抗。因此護(hù)士要態(tài)度和藹親切，通過(guò)輕柔的動(dòng)作、溫柔的語(yǔ)言、寫字板、撫摸患兒等方式取得患兒的信任，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕緊張心理，配合治療。

3 結(jié)果

35例患兒住院時(shí)間3～27 d。28例治愈，3例好轉(zhuǎn)，4例因合并肺水腫、呼吸衰竭等并發(fā)癥，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

4 討論

EV－71型手足口病合并腦干腦炎是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，及早發(fā)現(xiàn)腦炎先兆，及早進(jìn)行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸等干預(yù)措施是搶救成功的關(guān)鍵。在護(hù)理中要特別重視呼吸道管理，密切觀察監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)，根據(jù)病情及時(shí)準(zhǔn)確調(diào)整搶救藥物，做好基礎(chǔ)護(hù)理和高熱的護(hù)理，以提高搶救成功率。

［1］張學(xué)軍主編.皮膚性病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:63.

［2］黃春香，錢慧霞.手足口病防治探討［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2007，4(27):27(4):74.

［3］Chong CY，Chan KP，Shah VA，et al.Hand，foot and mouth disease in Singapore:a comparsion of fatal and nonfatal case［J］.Acta Pediatr，2003，92(10):1163 －1169.

［4］Ooi MH，Solomon T，Podin Y，et al.Evaluation of different clinical sample types in diagnosis of human enterovirus 71－associated hand－ foot－ and － mouth disease［J］.J Clin Microbiol，2007，45(6):1858－1866.