范柳萍 黃房珍 李曉芳

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(ACL)損傷是較為常見而又較嚴重的運動性損傷，在軍事訓練、體育運動和交通傷中占有相當大的比例，損傷后很難自愈，同時會導致膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)，繼發(fā)關(guān)節(jié)軟骨和半月板損傷，晚期導致骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生［1，2］，直接影響生活質(zhì)量。近年來隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，利用微創(chuàng)技術(shù)來修復(fù)或重建交叉韌帶已成為目前治療膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的重要手段。而術(shù)后的觀察護理、康復(fù)訓練則是鞏固手術(shù)治療效果，促進患者功能恢復(fù)的重要組成部分。我院骨科自2009年10月～2012年3月在關(guān)節(jié)鏡下對26例患者進行ACL重建術(shù)，術(shù)后通過精心護理，正確指導功能鍛煉，獲得了良好的療效?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組病例26例，其中男19例，女7例。年齡16～52歲，平均32.8歲。左膝9例，右膝17例。受傷原因:體育運動傷19例，交通傷5例，墜落傷2例。病程2 d～2年。臨床癥狀:急性損傷表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限。慢性損傷表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，跛行、打“軟腿”，股四頭肌萎縮。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理干預(yù) 此類患者大部分是年輕人，對生活質(zhì)量要求較高。迫切希望通過手術(shù)來恢復(fù)肢體的功能，但又對手術(shù)效果和安全不了解，對術(shù)后成功抱很大的期望。因此，術(shù)前應(yīng)告知患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)需要一個過程及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的重要性，并請同種病例患者現(xiàn)身說教，消除患者對手術(shù)的恐懼心理和對術(shù)后肢體功能恢復(fù)的急進心理，提高患者對康復(fù)訓練的依從性。

2.1.2 康復(fù)指導 術(shù)前備好帶鉸鏈式長腿支具和拐杖，并教會患者如何使用。指導患者進行股四頭肌肌肉收縮、足趾、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)伸屈、直腿抬高運動和下肢蹬腿訓練，以增強下肢肌力和關(guān)節(jié)活動度，提高術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 體位 術(shù)后患者麻醉未完全清醒前去枕平臥位6 h，患肢抬高30°，保持膝關(guān)節(jié)伸直位，因為此體位可使移植后的前交叉韌帶處于張力最小的松弛狀態(tài)，防止移植物在骨髓道內(nèi)移位，有利于韌帶與骨接合口的愈合［3］;同時抬高肢體有利于靜脈回流，減輕肢體腫脹。

2.2.2 冷療 術(shù)后患肢膝關(guān)節(jié)持續(xù)冰敷48 h。冷敷器的冰囊是依照人體解剖學原理設(shè)計，可以保證冰囊完全緊貼和覆蓋整個膝關(guān)節(jié)，并且安全舒適，對患處無刺激，采用循環(huán)加壓冷療的原理，保持冰囊內(nèi)的水在0～4℃，以保證冰敷持續(xù)有效，達到術(shù)后最佳的止血、止痛、消腫的療效。

2.2.3 患肢觀察 因術(shù)中使用大量氯化鈉溶液沖洗手術(shù)野，且手術(shù)時間較長，使一部分氯化鈉溶液滲入組織，使患肢腫脹，因此，術(shù)后應(yīng)注意觀察切口滲液情況和患肢血液循環(huán)及感覺運動功能。

2.2.4 鎮(zhèn)痛 術(shù)后常規(guī)給予口服止痛藥，必要時可給予肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛劑，使患者完全處于無痛狀態(tài)，盡早進行早期功能訓練。

3 康復(fù)訓練

3.1 第一階段(術(shù)后1周內(nèi)) 盡早進行肌力和活動度訓練，以促進血液循環(huán)，減輕患肢腫脹，防止靜脈血栓。因為術(shù)后約50%的血栓發(fā)生在術(shù)后第1 d，30%發(fā)生在術(shù)后第2 d，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，活動越早預(yù)防深靜脈血栓越有效［4］。因此，(1)患者麻醉清醒后指導其做踝關(guān)節(jié)屈伸及轉(zhuǎn)動運動，每隔1 h做20次。(2)股四頭肌等長收縮運動和腘繩肌等長收縮練習。具體做法:患肢膝關(guān)節(jié)下方墊上枕頭，使大腿后側(cè)肌肉繃緊及放松以用力下壓枕頭，每日鍛煉4～6次，每次50～60下。(3)伸展練習。在支具保護下行直腿抬高訓練，在床上伸直繃緊膝關(guān)節(jié)，稍稍抬起并保持5～10 s，然后慢慢放下，每天8～10次，每次20下。術(shù)后3 d戴支具扶拐不負重行走。(4)屈曲練習。膝以下懸出床外自然下垂，放松大腿肌肉，用健側(cè)腿搭在患腿下以進行保護后慢慢放下，使小腿自然下垂，至感到疼痛后保持10 min，待疼痛減輕繼續(xù)加大屈曲角度，一般術(shù)后3 d～1周，膝關(guān)節(jié)屈曲達90°。

3.2 第二階段(術(shù)后2～5周) 此階段的目的是增加關(guān)節(jié)活動度范圍、步態(tài)訓練、本體感覺訓練、肌肉力量和耐力訓練［5］。(1)繼續(xù)支具固定，做直腿抬高訓練。方法:用最大的力度伸膝，抬高下肢離床面20～30 cm，保持5～10 s，再放下，逐漸增加抬腿高度及維持時間。(2)閉鏈式訓練。術(shù)后2周開始主動進行膝關(guān)節(jié)屈曲運動，可結(jié)合連續(xù)被動活動機相交替進行主被動功能鍛煉，活動度從30°開始，每天增加10°，2次/d，每次1 h。術(shù)后第2周戴支具扶拐負25%體重行走，第3周逐漸增加負重，逐漸達到50% ～75%體重，第6周在支具保護下負100%體重行走訓練。

3.3 第三階段(術(shù)后6周～6個月) 此期主要是提高體能實力和體育訓練計劃。術(shù)后6～8周逐步恢復(fù)日常活動，9～12周去除支具行走，3～6個月增加膝關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性，恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)功能，避免劇烈運動及負重下蹲。6個月開始完全下蹲、小跑或慢跑、游泳等，但應(yīng)注意避免劇烈運動及“急停急轉(zhuǎn)”動作。8個月可以參加體育運動。

3.4 出院指導 告知患者出院后繼續(xù)進行功能鍛煉，必須遵循早下地、晚負重的原則，并注意患肢關(guān)節(jié)的保暖，夜間抬高患肢。告知患者避免進行應(yīng)力體位和運動，如內(nèi)翻、外翻、內(nèi)旋、外旋、過伸、過屈等動作。出院后1個月內(nèi)每周回院復(fù)查1 次，以后 2，3，6，9，12 個月來門診復(fù)查或電話隨訪，1 年后每半年復(fù)查1次。

4 討論

4.1 術(shù)后冷敷的重要性 冷敷具有降溫、止痛、止血，減輕炎性水腫及滲出的作用。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后48 h給予持續(xù)冷敷，不僅能降低皮膚、皮下和肌肉組織的溫度，還可利用人體對冷的生理反應(yīng)，通過刺激皮膚冷感受器，使血管收縮，減少外周血流量而改變血管通透性，減少滲出;另一方面使組織代謝中的氧消耗降低，抑制組織液及淋巴液的生成［6］，減輕局部組織腫脹，以此減輕疼痛，從而使患者早期進行康復(fù)訓練。

4.2 ACL重建術(shù)后康復(fù)的重要性 膝關(guān)節(jié)是全身最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定性和功能不僅依賴于關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)雜的半月板與交叉韌帶結(jié)構(gòu)，同時關(guān)節(jié)外肌腱單元和韌帶具有十分重要的作用。ACL作為膝關(guān)節(jié)重要的向前穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，損傷以后將會導致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，從而繼發(fā)關(guān)節(jié)軟骨、半月板等損害，導致關(guān)節(jié)退變和骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，在一定程度上影響工作和生活質(zhì)量。而關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)韌帶重建術(shù)是目前公認的最好治療手段，它具有創(chuàng)傷輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、術(shù)后痛苦少等優(yōu)點。但精湛的手術(shù)要結(jié)合正確的康復(fù)訓練才能獲得最理想的效果。術(shù)后康復(fù)的目的是讓患者通過功能鍛煉恢復(fù)到損傷前的運動水平，即恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)活動度、肌力及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性［7］。

4.3 正確早期康復(fù)訓練是鞏固手術(shù)效果的關(guān)鍵 術(shù)后康復(fù)訓練強調(diào)4個早期，即早期等長肌力練習、早期戴支具下床活動、早期本體感覺訓練、早期被動練習［8］。術(shù)后早期肌力訓練包括股四頭肌、腘繩肌的等長訓練，在早期采取等長伸屈肌的共同練習，既保證了重建韌帶的安全，維持與改善了關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，對增加膝周的肌力，預(yù)防下肢深靜脈血栓也起到了重要的作用［9］;持續(xù)被動練習以及膝關(guān)節(jié)主動屈曲鍛煉，能減輕患肢腫脹、疼痛，增強關(guān)節(jié)活動度，以防膝關(guān)節(jié)僵硬、粘連。

對ACL重建術(shù)患者早期進行護理干預(yù)，術(shù)前教會患者康復(fù)鍛煉方法，使患者從心理、行為遵循康復(fù)過程，消除患者急進心理，術(shù)后重視冰敷和止痛能提高患者早期功能訓練的依從性。術(shù)后系統(tǒng)的護理和康復(fù)訓練是保證治療效果的關(guān)鍵。

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