李素紅 任愛玲 田 洋 李艷艷

隨著醫(yī)院信息網(wǎng)絡技術的發(fā)展，護理電子病歷的應用使得護理病歷更加規(guī)范化、科學化。我院作為全軍信息化研究基地，護理工作基本實現(xiàn)資源共享網(wǎng)絡化、信息采集無線化、數(shù)據(jù)傳輸信息化的格局。護理部依托醫(yī)院信息化平臺，設計了護理電子病歷系統(tǒng)，將護理文書同時用PC機與移動護士工作站(PDA)記錄，護理病歷全部實現(xiàn)結構化電子記錄、歸檔與儲存，實現(xiàn)了數(shù)據(jù)的實時快速獲取、共享及病人數(shù)據(jù)的高效管理，用PDA將其功能延伸到床邊，使得護理電子病歷系統(tǒng)擁有了更為廣闊的發(fā)展空間。

1 護理電子病歷系統(tǒng)主要功能

1.1 體征信息 包括體溫單、生命體征觀察單和全科生命體征記錄單。完善與增強“醫(yī)護一體化”工作站中護理功能，增加血氧、神志、瞳孔記錄，可記錄與篩選“一級護理”與“心電監(jiān)護”體征。數(shù)據(jù)資源共享，一次錄入，多終端讀取。護士持PDA在床旁錄入體征［1］，數(shù)據(jù)會自動共享到體溫單、生命體征觀察單、危重護理記錄單及“醫(yī)護一體化”工作站。

1.2 液體出入量記錄與統(tǒng)計 出入量記錄單中設置字典庫，即時錄入出量或入量，電腦會自動統(tǒng)計12 h或24 h出入量，并自動生成體溫單、危重護理記錄單中，統(tǒng)計快捷、準確。

1.3 交班報告本 護士每天需要書寫交班報告本來對下一班次交待病人病情，交班本中很多內容和病人護理病歷一致。為避免重復書寫，我們提取病區(qū)出入院流動信息進行統(tǒng)計，增加手術、預手術、病危、病重、一級護理及病情變化提取字段，與病人電子護理記錄單鏈接，生成電子交班報告本，取代了原病室交班報告本［2］。護士只需要在病人護理病歷中記錄一次，其內容會自動鏈接到電子交班報告本中，節(jié)約了護士大量時間。

1.4 入院評估單 采取文檔錄入與選項相結合的方式，如意識、表情、面色、皮膚、排便、睡眠、自理能力、感覺等。根據(jù)不同?？埔?，設置有兒科入院評估單、新生兒入院評單、產科入院評估單等。

1.5 一般護理記錄單 用于記錄新入院、大手術及病情變化但不需在“危重護理記錄”中書寫的病人。根據(jù)需要設模板、手工兩種模式，模板由高年資護師根據(jù)本病區(qū)護理專業(yè)特點設計并隨時維護。為體現(xiàn)手術病人護理病歷的連續(xù)性與完整性，將外科病區(qū)護理記錄與手術室護理記錄資源共享，護理記錄可體現(xiàn)在同一護理病歷中。病區(qū)護士可了解病人在手術室的情況，手術室護士可了解病人在病區(qū)的情況，使得各相關護士更好、更全面地了解病人病情，有針對的護理病人。

1.6 危重護理記錄單 用于記錄病重、病危、搶救等病人。在危重護理記錄單中，生命體征、出入量因資源共享，會自動生成。增加醫(yī)囑導入功能，導入醫(yī)囑單中病人所用藥物或處置，藥液量自動匯總于入量單中。增加檢驗、檢查結果導入功能，如將病人檢查或檢驗陽性結果直接導入到護理記錄中。護士記錄病情變化時，從預置字典庫中提取相應模板，根據(jù)實際病情稍加修改即可。數(shù)據(jù)資源的充分共享，在很大程度上節(jié)約了護理時間，尤其是對危重病人的護理記錄，使護士有更多的時間在病人身邊服務。

為加強對危重護理記錄單質量控制，設三級審簽功能，以避免護理記錄漏寫、錯寫等。為體現(xiàn)護理病歷的嚴肅性，進行權限設置，即修改護理病歷只能本人在一定時限內修改自己書寫的記錄，無權修改他人記錄。護士長審校簽名時有權做適當修改，簽名后便不能再進行修改。為體現(xiàn)過程監(jiān)控，軟件設置為護士書寫護理病歷后字體為淺藍色，主管護師簽名后為深藍色，護士長審核簽名后為黑色，表示可以歸檔。

1.7 危險因素評估單 主要有壓瘡危險因素評估單、跌倒/墜床危險因素評估單［3］和管道滑脫危險因素評估單。壓瘡危險因素評估單根據(jù)Braden 量表對住院病人進行危險因素評估，確定壓瘡高危病人。評估除在入院時進行外，還強調在入院后定期進行，隨著治療的實施或病程的進展，入院時不存在或潛在的危險因素會產生并表現(xiàn)出來［4］。跌倒/墜床危險因素評估單和管道滑脫危險因素評估單評估對象為特級護理、病重、病危和特殊病人，評分≥16分的高危病人須上報護理部，采取護理措施，床尾系上警示牌。高危病人每周評分1次，高危病人轉為中危再評估1次。

1.8 壓瘡護理記錄單 當病人有壓瘡發(fā)生時需填寫壓瘡護理記錄單，內容有皮膚評估、護理措施、評價結果、轉歸情況，制定護理措施，護士長簽字后自動轉到壓瘡護理專家小組工作站，護理專家會到病區(qū)現(xiàn)場查看和指導后簽字，信息傳到護理部備案。護理部接到傳報后會跟蹤病區(qū)采取措施及壓瘡轉歸效果，充分體現(xiàn)了過程管理。

1.9 手術清點記錄 按照衛(wèi)生部規(guī)范要求，手術清點記錄單必須歸檔。我院使用的是“麥迪斯頓”麻醉信息系統(tǒng)，我們提取其中相關數(shù)據(jù)，如輸血量，術前、術中、術后記錄等，根據(jù)需要設計手術清點記錄單，用PDA實現(xiàn)錄入，取消了手工記錄，并實現(xiàn)了電子歸檔。

1.10 其他?？谱o理記錄單 包括血糖檢驗報告、血液透析治療記錄單、PICC導管置管術記錄單等。

2 PDA的應用

PDA是護士工作站在病人床旁的擴展和延伸，它的優(yōu)點是攜帶方便、移動性好、操作簡單。利用PDA可在床旁錄入生命體征、出入量、入院評估、護理病歷簡要記錄，可床旁查看醫(yī)囑、檢查/檢驗結果，使護理數(shù)據(jù)更加真實［5］。利用PDA對病人腕帶與液體條形碼進行掃描識別與確認，在確保病人安全治療、安全處置的同時將執(zhí)行護士與執(zhí)行時間自動生成于醫(yī)囑單中，出現(xiàn)了長期醫(yī)囑執(zhí)行電子記錄，每個治療處置可追溯到人，有據(jù)可查。同時統(tǒng)計病區(qū)及護士工作量，為人員績效考評提供科學依據(jù)。

3 應用效果

3.1 護理病歷質量大大提高 數(shù)據(jù)資源充分利用、高度共享，使護士對病人的病情了解的更加全面，數(shù)據(jù)掌握及時、真實，記錄即時、準確，各種護理記錄單(體溫單、生命體征監(jiān)護單、危重護理記錄單等)數(shù)據(jù)保持一致;表格化的設計使輸出的病歷內容清晰、整潔;醫(yī)護工作站一體化，護士能查看檢查、檢驗結果及醫(yī)師病歷，避免了以往醫(yī)護數(shù)據(jù)不一致的問題，護理病歷質量大大提高，減少了護患糾紛隱患。

3.2 護理工作效率提高 資源共享實現(xiàn)了護理記錄一次錄入、多終端讀取，優(yōu)化了工作流程，擺脫了手工勞動。護士用PDA在床邊錄入生命體征會自動生成在各種記錄單中，流動統(tǒng)計與護理記錄相鏈接，體征信息、出入量、醫(yī)囑、檢查、檢驗結果自動導入在危重護理記錄單中。護理記錄模板書寫，既避免了護士重復書寫，又保證了數(shù)據(jù)的準確性。使用護理電子病歷系統(tǒng)后，原來手工1 h的工作量，現(xiàn)在只需10 min就可完成。在“把時間還給護士，把護士還給病人”的實踐中，護理電子病歷的應用，使護士能將更多的時間用于落實護理措施，使病人得到更好的護理。

3.3 病人滿意度提高 使用護理電子病歷系統(tǒng)后，護士有效工作時間增加，有更多的時間走到病人身邊服務;護士持PDA在床旁錄入生命體征與信息，在獲取數(shù)據(jù)即時、準確的同時，增加了與病人交流、溝通的時間。病人在復印病歷時，對護理電子病歷的真實性與準確性也非常滿意。

3.4 推動了護理管理創(chuàng)新 護理電子病歷系統(tǒng)的使用，優(yōu)化了護理工作流程，強化了規(guī)章制度的落實，實現(xiàn)了護理工作的規(guī)范化、標準化、數(shù)字化管理，促進了我院護理工作的快速發(fā)展，為深化優(yōu)質護理服務奠定了良好的基礎。

4 小結

由于《醫(yī)療事故處理條例》的實施和舉證倒置制度的實行，病人的維權意識日益增強。護理記錄作為病歷中可復印的部分，具有很強的法律效應，在醫(yī)療糾紛的舉證中往往起到至關重要的作用。本電子病歷系統(tǒng)投入臨床應用以來，護理病歷質量提高，護患糾紛隱患減少，達到了預期目標。在完善和發(fā)展護理電子病歷系統(tǒng)的同時，督促護士嚴格執(zhí)行各種規(guī)章制度、職業(yè)道德規(guī)范和技術操作規(guī)程，加強自身保護，減少護患糾紛至關重要。

［1］李素紅，任愛玲，薛曉英，等.一體化護士工作站的研發(fā)與應用［J］.護理研究，2009，23(2B):448 －449.

［2］李素紅，任愛玲，薛曉英，等.流動統(tǒng)計查詢與護理記錄資源共享取代病室交班報告本設計與效果［J］.中國護理管理，2009，9(3):30－31.

［3］楊美玲，蘇春燕、張洪君，等.實施過程監(jiān)控提高壓瘡上報率的效果分析［J］.護理管理雜志，2007，7(6):35 －36，40.

［4］劉 紅，耿莉娜，王海過，等.墜床/跌倒危險因素評估表在卒中病房應用的效果觀察［J］.吉林醫(yī)學，2011，32(24):5157－5158.

［5］李素紅，任愛玲，薛曉英，等.PDA與移動護士工作站在臨床護理工作的應用與發(fā)展［J］.護理學雜志，2009，24(1):87 －90.