周慧琴 江 冬

手足口病(hand－foot－mouth disease，HFMD)是由腸道病毒引起的急性傳染性疾病，在5歲以下的嬰幼兒中較為多見(jiàn)。重癥病例以1～3歲患兒為主，多由腸道病毒71型(EV71)感染引起，病情兇險(xiǎn)，是引起小兒死亡的重要原因之一［1］。2011年4～9月我科收治重癥HFMD患兒63例，經(jīng)精心治療護(hù)理，取得滿意療效。現(xiàn)將護(hù)理方法報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組重癥HFMD患兒63例，男42例，女21例。年齡最小42 d，最大8歲。其中＜1歲8例，1～3歲49例，＞3歲6例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組重癥患兒均出現(xiàn)發(fā)熱、皰疹及肢體抖動(dòng)等癥狀，伴有不同程度的嘔吐。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)院專家組、市專家組會(huì)診，其診斷均符合衛(wèi)生部頒發(fā)的《手足口病診療指南(2010年版)》［2］。

1.4 治療及預(yù)后 治療原則是抗病毒、對(duì)癥處理、營(yíng)養(yǎng)心肌、支持療法。治療中根據(jù)不同病情使用了磺芐西林鈉、利巴韋林等抗感染抗病毒;法莫替丁保護(hù)胃黏膜防止應(yīng)激性潰瘍;米力農(nóng)穩(wěn)定血壓及心率，改善循環(huán);鹽酸納美芬營(yíng)養(yǎng)神經(jīng);磷酸肌酸保護(hù)心臟;硝普鈉降壓;丙種球蛋白免疫支持等藥物，結(jié)果60例治愈，3例死亡。病程一般為2周左右，重癥監(jiān)護(hù)室大約住5 d左右。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 由于診斷為重癥HFMD，患兒須住進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室，導(dǎo)致家長(zhǎng)過(guò)度緊張，醫(yī)護(hù)人員必須向家長(zhǎng)做好耐心細(xì)致的解釋工作，幫助他們接受現(xiàn)實(shí)，認(rèn)識(shí)疾病，以取得合作?；純河捎谀挲g大多小于3歲，與家長(zhǎng)分開(kāi)以及對(duì)醫(yī)院環(huán)境的懼怕，患兒?？摁[不安。護(hù)理過(guò)程中，要注意態(tài)度溫和，關(guān)心體貼患兒，并給予動(dòng)作愛(ài)撫及鼓勵(lì)，消除患兒的陌生感和恐懼感，以取得治療上的合作。

2.2 皮膚護(hù)理 入住重癥監(jiān)護(hù)室的患兒衣服要寬大、柔軟，床鋪平整干燥，盡量減少對(duì)皮膚的各種刺激，每2 h翻身1次，按摩皮膚受壓處以防止壓瘡發(fā)生。剪短患兒指甲，使用約束帶或包裹患兒雙手，防止抓破皮疹，引起感染。約束時(shí)約束帶要松緊適宜，使用棉墊保護(hù)骨突處，定時(shí)觀察肢體的末梢循環(huán)情況。

2.3 口腔護(hù)理 小兒患病后因口腔疼痛而拒食、哭鬧不眠等，在護(hù)理過(guò)程中注意保持口腔清潔。每餐后用生理鹽水漱口，不會(huì)漱口者用棉簽蘸生理鹽水輕輕清潔口腔;昏迷者每6 h口腔護(hù)理1次。擦洗時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕巧，先檢查棉簽頭的松緊，防止棉簽頭脫落在口腔內(nèi)，棉簽不宜過(guò)濕，以防止患兒將溶液吸入呼吸道。

2.4 飲食護(hù)理 患兒因口腔皰疹疼痛，不愿進(jìn)食，要多鼓勵(lì)表?yè)P(yáng)患兒，但重癥患兒如進(jìn)食過(guò)多，會(huì)增加體循環(huán)血容量，體循環(huán)壓力增高會(huì)導(dǎo)致肺水腫、肺出血幾率增加;還會(huì)引起腹壓增高，影響心肺功能，故宜少量多餐。可給予高熱量、低脂的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、果汁等，盡量避免飲用牛奶、豆?jié){等不易消化又能加重腸脹氣的食物［3］。對(duì)不能進(jìn)食者給予鼻飼高熱量、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的流質(zhì)食物，以補(bǔ)充機(jī)體需要。

2.5 病情觀察與護(hù)理

2.5.1 對(duì)于高熱患兒要及時(shí)測(cè)量體溫，體溫居高不下或繼續(xù)升高者，在用溫水擦洗、頭部冰敷等物理降溫的同時(shí)，遵醫(yī)囑給予藥物降溫，盡量避免口服退熱藥，以減少消化道潰瘍的發(fā)生。冰敷時(shí)要防止凍傷，對(duì)使用退熱藥的患兒要及時(shí)擦干汗液，隨時(shí)更換被汗液浸濕的棉質(zhì)衣物，以免受涼加重病情，同時(shí)要注意降溫后的反應(yīng)，避免虛脫。心率、血壓要每1～2 h測(cè)量1次，如發(fā)現(xiàn)血壓、心率升高，通知醫(yī)師遵醫(yī)囑給予降壓、強(qiáng)心、利尿等藥物。

2.5.2 對(duì)有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患兒，要嚴(yán)密觀察病情，尤其是神志的變化，如發(fā)現(xiàn)患兒有精神萎靡、高熱、劇烈頭痛、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無(wú)力、站立或坐立不穩(wěn)等要立即報(bào)告醫(yī)師。保持患兒安靜，驚厥者遵醫(yī)囑給地西泮、苯巴比妥等抗驚厥;嘔吐者立即平臥位頭偏向一側(cè)，防止窒息的發(fā)生。保持大便的通暢，以防便秘用力排便引起顱壓增高。

2.5.3 呼吸衰竭者要及早應(yīng)用呼吸機(jī)，進(jìn)行正壓通氣或高頻通氣，如無(wú)禁忌證，應(yīng)將床頭抬高30°～45°，以減少胃液反流和誤吸，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。氣管插管者要及時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢，但不宜頻繁吸痰，吸痰時(shí)動(dòng)作要輕柔，每次不超過(guò)15 s，每根吸痰管只用1次，不可反復(fù)上下提插，吸痰過(guò)程中要注意觀察患兒面色、呼吸及吸出物的性狀，吸痰前后給高濃度氧氣吸入;定時(shí)做血?dú)夥治?保持血氧飽和度在98%以上。

2.6 輸液的護(hù)理

2.6.1 我院對(duì)住院患兒均采用留置針進(jìn)行輸液，既減少了患兒多次靜脈穿刺的痛苦，又減輕了護(hù)士的工作量，還可方便危重患兒隨時(shí)用藥。采取班班交接，主要觀察留置針局部有無(wú)紅腫、脫落和感染現(xiàn)象。留置針3～5 d更換1次，敷貼上均注明穿刺時(shí)間，輸液結(jié)束后給予生理鹽水2 ml脈壓式?jīng)_管后給予1 U/ml肝素鈉液1～2 ml正壓力封管，即邊推封管液邊關(guān)留置針開(kāi)關(guān)，以減少管內(nèi)回血。

2.6.2 重癥患兒可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心力衰竭，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下使用脫水藥物，宜采用小劑量、多次給藥，每2～4 h 1次，以防止血容量突然增加導(dǎo)致肺水腫、肺出血;同時(shí)要限制液體的攝入及輸液速度，尤其注意丙種球蛋白輸液速度，過(guò)快會(huì)導(dǎo)致血漿膠體滲透壓升高，丙種球蛋白用后可加用呋塞米利尿，以減輕循環(huán)負(fù)荷;詳細(xì)記錄24 h出入量，使患兒保持輕度脫水狀態(tài)。

2.6.3 輸液過(guò)程中應(yīng)仔細(xì)觀察患兒有無(wú)煩躁、血壓與心率的變化、尿量是否正常等情況。

2.7 消毒隔離 HFMD的傳播途徑為密切接觸急性期患兒的糞便、口腔分泌物、皮膚皰疹液后經(jīng)糞－口途徑和呼吸道飛沫進(jìn)入體內(nèi)，傳播途徑多，流行強(qiáng)度大，所以應(yīng)采取嚴(yán)格的消毒隔離措施，避免在院內(nèi)引起感染流行。

2.7.1 患兒被安置在隔離間，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入要穿隔離衣，戴口罩、帽子，護(hù)理不同的患兒前后要認(rèn)真洗手或使用含氯快速手消毒液進(jìn)行手消毒，防止交叉感染。

2.7.2 隔離間內(nèi)物品、儀器每日用500 mg/L含氯消毒液擦拭2次，聽(tīng)診器每床專用。聽(tīng)診器、血壓計(jì)用后用含氯消毒液擦拭，體溫計(jì)用500 mg/L含氯消毒液浸泡消毒30 min，清水沖凈擦干備用。

2.7.3 EV71病毒對(duì)乙醚、去氯膽酸鹽等不敏感，但對(duì)紫外線及干燥敏感，隔離間內(nèi)經(jīng)常開(kāi)窗通風(fēng)，保持空氣新鮮、干燥，每日用紫外線循環(huán)機(jī)定時(shí)消毒。

2.7.4 患兒所用衣服、被單由洗衣房常規(guī)氯洗，生活垃圾由醫(yī)療廢物處置中心處理。

2.8 加強(qiáng)健康宣教 患兒病情好轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室時(shí)要向家長(zhǎng)交待注意事項(xiàng):避免帶患兒到人多的公共場(chǎng)所去，防止引起蔓延;醫(yī)院提供含氯消毒液，患兒的玩具、餐具要及時(shí)消毒;衣服、被單可在陽(yáng)光下暴曬或煮沸消毒;飯前便后要洗手;多食蔬菜水果，注意休息，提高機(jī)體免疫力;大人在接觸患兒前后也必須洗凈雙手，洗手是預(yù)防腸道病毒感染的最有效的方法。

3 討論

HFMD是全球性傳染病，無(wú)明顯的地區(qū)性，以夏秋季多見(jiàn)［4］。由于其傳染性強(qiáng)，傳播途徑復(fù)雜、傳播速度快，易在短時(shí)間內(nèi)造成較大范圍的流行。因此，在HFMD流行期間，家長(zhǎng)要少帶孩子到人流量多的地方去，要了解此病的發(fā)病年齡、臨床癥狀、預(yù)防控制措施等知識(shí)，發(fā)現(xiàn)小兒出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹或肢體抖動(dòng)等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，以免耽誤病情。本組63例患兒通過(guò)采取有效的護(hù)理措施，60例治愈，3例患兒均在診斷后24 h內(nèi)死亡。因此，早期診治是發(fā)現(xiàn)重癥病例及早搶救的關(guān)鍵，只要掌握了護(hù)理要點(diǎn)，可大大地提高治愈率，降低死亡率。

［1］陳慶會(huì).腸道病毒71型致手足口病合并腦炎81例臨床分析［J］.中國(guó)感染控制雜志，2011，10(5):354 －356.

［2］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.手足口病診療指南(2010年版)［EB/OL］.(2011－01－15)［2012 －03 －06］.http://www.moh.gov.cn.html.

［3］石 宏，石雪松，江智霞主編.傳染病護(hù)理學(xué)［M］.第2版.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2008:95－100.