錢 瑋 周演玲 朱 進 耿棟蕓 王燕萍 潘 赟 徐 莉

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)中最常見的腫瘤，根據(jù)癌細胞是否侵犯肌層，而采取不同的手術(shù)方式。回腸原位新膀胱術(shù)是治療復發(fā)、多發(fā)、浸潤性膀胱腫瘤的首選手術(shù)方式，但手術(shù)創(chuàng)傷大，圍手術(shù)期并發(fā)癥多，周到、細致、科學的護理對改善預后，提高圍手術(shù)期護理質(zhì)量有著重要的意義。2006年1月～2011年1月，我科對28例行膀胱根治性切除、回腸原位新膀胱術(shù)患者的圍手術(shù)期采取循證護理，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者28例，男26例，女2例。年齡51～81歲，平均年齡72歲。合并高血壓18例，糖尿病4例，慢性阻塞性肺病2例。均在全麻下行膀胱根治性切除、回腸新膀胱術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 成立循證護理小組 由病區(qū)護士長及責任護士等組成，高年資護士臨床經(jīng)驗豐富，可對循證問題的提出、循證觀察及應用過程進行指導。本科護士主要進行文獻檢索，每位成員均接受循證護理知識培訓，每一環(huán)節(jié)均由小組成員共同討論決定。

1.2.2 提出循證問題 根據(jù)臨床工作中遇到的問題，結(jié)合自通訊作者:朱進

身工作經(jīng)驗，提出了根治性膀胱全切、回腸膀胱術(shù)圍手術(shù)期的常見問題:(1)術(shù)前術(shù)后患者存在焦慮、抑郁現(xiàn)象。(2)術(shù)前腸道準備進食流質(zhì)時間過長，患者饑餓、體力下降。(3)術(shù)中存在低體溫現(xiàn)象。(4)術(shù)后排尿功能的重新建立較困難。

1.2.3 查閱文獻，尋找循證醫(yī)學證據(jù)的支持 根據(jù)提出的問題設定關(guān)鍵詞，在萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫檢索相關(guān)文獻。循證護理小組集體評價文獻的可信性及實用價值，做出決定。

1.2.4 循證護理實施

1.2.4.1 術(shù)前術(shù)后焦慮和抑郁 由于患者對癌癥認識不足，對自身疾病相關(guān)知識的缺乏，新診斷的膀胱癌患者，常陷入緊張、焦慮、悲觀狀態(tài)，擔心治療效果不滿意;而反復復發(fā)的患者對原來的治療失去信心，又因膀胱根治性切除、回腸新膀胱術(shù)手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、恢復時間長，而心存畏懼，往往不愿意接受手術(shù)。同時因治療費用大，加重了患者的心理負擔，有研究指出經(jīng)濟因素是導致膀胱癌患者心理障礙的主要因素［1］。同時不良的心理狀況對腫瘤的治療及術(shù)后恢復存在嚴重的不良影響［2］。在護理工作中，我們重視發(fā)現(xiàn)和處理患者的心理問題。入院時對每例患者進行心理評估，根據(jù)患者的年齡、文化程度、職業(yè)、疾病嚴重程度、生活習慣和性格特點，進行個性化心理干預［2］，包括:多與患者交談，耐心聽取患者傾訴，取得患者信任，了解患者的不適情緒;向患者講解膀胱癌的診斷、分期、不同的治療方法及適應證和預后，使患者對自身疾病充分了解;對患者的疑問，隨時給予解答;與患者家屬加強交流，耐心聽取家屬對治療的意見和要求，詳細介紹手術(shù)方法、過程及術(shù)后護理注意事項，強調(diào)手術(shù)的先進性和安全性［3］，消除家屬的顧慮，加強家屬配合治療和護理的積極性，提高家屬協(xié)助患者戰(zhàn)勝疾病的意志力。通過病友會及聯(lián)誼會的方式向家屬傳授心理疏導方法，利用家庭支持和社會支持，使患者保持樂觀情緒。

1.2.4.2 術(shù)前腸道準備進食流質(zhì)時間過長 既往回腸新膀胱術(shù)術(shù)前準備需進食4～5 d流質(zhì)，患者饑餓、體力下降，對麻醉及手術(shù)的耐受力降低，術(shù)后恢復延緩，使并發(fā)癥發(fā)生的幾率增加;術(shù)前晚和術(shù)晨清潔灌腸，往往灌腸十余次仍不能達到清潔的目的。綜合有關(guān)文獻，我們應用了兩種新的腸道準備方法:(1)術(shù)前3 d每日給予番瀉葉20 g泡飲，術(shù)前1 d進流質(zhì)，術(shù)前晚和術(shù)晨清潔灌腸。(2)術(shù)前3 d起半流質(zhì)，術(shù)前1 d流質(zhì)，術(shù)前1 d下午給予20%甘露醇500 ml加生理鹽水1000 ml口服，術(shù)前晚和術(shù)晨清潔灌腸［4］。

1.2.4.3 術(shù)中存在低體溫現(xiàn)象 結(jié)合文獻［5，6］，我們總結(jié)術(shù)中低體溫可能與以下因素有關(guān):(1)手術(shù)間環(huán)境溫度低。因為控制感染要求手術(shù)間溫度不能過高。(2)手術(shù)操作。手術(shù)范圍大，涉及腹、盆腔器官，術(shù)中水分蒸發(fā)是重要的散熱原因，術(shù)中需反復沖洗，沖洗液溫度低。(3)麻醉的作用。深度麻醉時機體體溫調(diào)節(jié)功能失靈。(4)大量輸血補液。我們采取以下對策:術(shù)中注意監(jiān)測體溫;患者入手術(shù)室至手術(shù)開始前及手術(shù)結(jié)束麻醉蘇醒期間適當調(diào)高手術(shù)間環(huán)境溫度;非手術(shù)部位妥善遮蓋保暖，手術(shù)床鋪設循環(huán)水墊;沖洗液加溫至37℃;使用恒溫功能電子輸液儀，適當加溫輸血輸液。

1.2.4.4 術(shù)后排尿功能的重新建立較困難 腸代膀胱盡管能起到較好的儲尿作用，但因其去神經(jīng)化，無排尿中樞的控制，即使有平滑肌存在，也不能產(chǎn)生有效的收縮，從而喪失了有效的排尿反射，必須借助膈肌及腹肌收縮產(chǎn)生的腹壓增加傳導到新膀胱作為排尿的動力。因此排尿壓力低、射程不遠、殘余尿多?；颊吣虻览s肌的喪失或有效尿道長度縮短以及盆底肌松弛可能導致術(shù)后尿失禁。患者進行新膀胱的儲尿、排尿訓練是必須的。我們參考相關(guān)文獻［7，8］，為患者制定了新膀胱訓練方案:(1)囑患者日間多飲水，拔除導尿管前定時開放和關(guān)閉導尿管，每1～2 h開放1次。(2)導尿管拔除后養(yǎng)成定時排尿的習慣，白天每2～3 h排尿1次，夜間設定鬧鐘定時起床排尿2～4次。(3)盆底肌鍛煉，囑患者做提肛運動，持續(xù)收縮盆底肌2～6 s，松弛休息2～6 s，如此反復10～15次，每天訓練3～8次，持續(xù)8周以上或更長，必須使盆底肌達到相當大的訓練量才可能有效。(4)增加腹壓排尿。指導患者在排尿時收縮腹肌，同時雙手按壓膀胱區(qū)，并可以采取蹲位或坐位，增加腹壓，盡可能排完膀胱內(nèi)尿液。

2 結(jié)果

術(shù)前患者及家屬對疾病及手術(shù)獲得一定的認識，均愿意接受膀胱根治性切除、回腸新膀胱術(shù)，建立了戰(zhàn)勝腫瘤的信心。對術(shù)后恢復時間較長有充分的心理準備。術(shù)前腸道準備時間均為3 d。本組所有手術(shù)均獲得成功，術(shù)中無明顯并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)時間為 5.5 ～8.0 h，平均 6.6 h。術(shù)中出血 200 ～1000 ml，平均380 ml。無手術(shù)死亡和再手術(shù)者，術(shù)中無低體溫現(xiàn)象出現(xiàn)。隨訪12個月～6年，平均18.2個月。術(shù)后3月所有患者白天可完全控制排尿，2例夜間偶有尿失禁，18例患者有時需手輕按下腹壁輔助排尿;B超檢查膀胱容量約200～500ml，最大尿流率10～25ml/s;所有患者無電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象。

3 討論

過去，護理人員很少在進行護理干預之前進行實證的回顧，也很少開展實驗性設計的研究。近幾年來循證護理觀念在護理領(lǐng)域逐漸興起［9］。循證護理是受循證醫(yī)學的影響而產(chǎn)生的護理觀念，遵循了循證醫(yī)學的宗旨及導向，將最佳臨床證據(jù)、熟練的臨床經(jīng)驗、患者的具體情況緊密結(jié)合，尋找臨床證據(jù)，從而制定最佳護理方案。

根治性膀胱全切、回腸原位新膀胱術(shù)是泌尿外科規(guī)模最大的手術(shù)之一，在護理實踐中，通過觀察，我們發(fā)現(xiàn)在圍手術(shù)期存在術(shù)前術(shù)后焦慮和抑郁、術(shù)前腸道準備進食流質(zhì)時間過長、術(shù)中存在低體溫現(xiàn)象、術(shù)后排尿功能的重新建立困難等護理問題。通過查閱、評價和利用文獻，改進了我們的護理措施，循證護理使我們提高了圍手術(shù)期的護理質(zhì)量。

［1］牛效敏.膀胱癌患者心理健康狀況的調(diào)查［J］.齊魯護理雜志，2006，12(6):573.

［2］張愛華.膀胱全切原位回腸代膀胱術(shù)患者心理狀況分析及護理干預［J］.齊魯護理雜志，2012，18(2):14 －15.

［3］董雪清.膀胱全切乙狀結(jié)腸去帶膀胱術(shù)的心理護理與康復指導［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2009，15(14):116 －118.

［4］郭小葉，白曉靜，李潔瓊，等.全膀胱切除術(shù)前腸道準備的護理進展［J］.護理學雜志，2007，22(2):80 －81.

［5］張 穎.預防手術(shù)中低體溫的護理進展［J］.護理研究，2008，22(16):1413－1415.

［6］何麗君.腹部手術(shù)患者麻醉手術(shù)期間低體溫原因的分析及護理［J］.當代護士(學術(shù)版)，2004，7:17 －19.

［7］張欣紅，馬玉容，鄒 蕾，等.循證護理在球形原位回腸膀胱術(shù)后新膀胱排尿功能訓練中的應用［J］.中國實用護理雜志，2006，22(33):24 －25.

［8］那彥群，葉章群，孫 光主編.2011版中國泌尿外科疾病診斷治療指南［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:159.

［9］徐麗華.推展循證護理的臨床應用［J］.中國護理管理，2011，11(2):17.