許震娟

食管癌是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一，占所有惡性腫瘤的2%，發(fā)病年齡多在40歲以上，男性多于女性，多數(shù)患者就診時(shí)已處于晚期，預(yù)后差，對(duì)于晚期的轉(zhuǎn)移食管癌，聯(lián)合化療是一種重要的治療方法。近幾年國(guó)外研究證明，紫杉醇(PTX)是目前治療食管癌最有效的藥物，單藥有效率在31%［1］。與順鉑組成的TP方案，為晚期食管癌的常用和有效方案，我科2010年8月～2011年10月對(duì)30例晚期食管癌患者采用紫杉醇脂質(zhì)體聯(lián)合順鉑方案化療，取得較好的療效，且毒副反應(yīng)較小，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者30例，其中男24例，女6例。年齡在45～77歲，平均年齡61歲。所有病例均經(jīng)病理證實(shí)為食管鱗癌且有腫瘤轉(zhuǎn)移的晚期表現(xiàn)。轉(zhuǎn)移部位:肝轉(zhuǎn)移3例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移25例，骨轉(zhuǎn)移2例。其中22例為初治患者，另有8例曾行手術(shù)及術(shù)后輔助放療或化療。全組患者KPS評(píng)分大于80分，均有1個(gè)及以上可測(cè)量病灶和X線觀察指標(biāo)，預(yù)計(jì)生存期大于3個(gè)月。在化療前常規(guī)行血常規(guī)、血生化、心電圖、胸片、B超等檢查，基本正常。

1.2 方法 用5%葡萄糖10 ml注入紫杉醇脂質(zhì)體(135～175 mg/m2)瓶?jī)?nèi)，用專用震蕩器(振蕩頻率20 Hz)振搖5～10 min，待完全溶解后加入5%葡萄糖500 ml內(nèi)靜脈滴注3 h，使用1 d;順鉑(DDP)30 mg/m2，靜脈滴注，使用1～4 d;在使用紫杉醇脂質(zhì)體前30 min靜推地塞米松10 mg及西米替丁0.4 g，肌內(nèi)注射異丙嗪25 mg，21 d或28 d為1個(gè)周期;化療前常規(guī)使用阿扎司瓊止吐，必要時(shí)給予保肝降酶處理，至少治療2個(gè)周期。每2個(gè)周期按WHO腫瘤化療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)療效，有效或穩(wěn)定者繼續(xù)用原方案，最多應(yīng)用6個(gè)周期。

1.3 結(jié)果 本組30例患者中，13例有效，有效率為43.33%。骨髓抑制是紫杉醇脂質(zhì)體主要副作用，消化道反應(yīng)主要為惡心、嘔吐，考慮主要與順鉑相關(guān)，經(jīng)及時(shí)處理和周密細(xì)致的護(hù)理后，患者癥狀緩解，無1例減少或推遲治療用藥，無治療相關(guān)死亡。脫發(fā)發(fā)生率91.71%，周圍神經(jīng)病變發(fā)生率62.00%，肌肉關(guān)節(jié)疼痛占33.33%，肝功能損害發(fā)生率2.8%，2～3 d自行緩解。過敏反應(yīng)發(fā)生1例，主訴表現(xiàn)為臉部皮膚潮紅、輕度瘙癢，未經(jīng)特殊處理后癥狀好轉(zhuǎn)。無腎功能及心電圖異常者。

2 護(hù)理

晚期食管癌，對(duì)放化療過程、毒性反應(yīng)、治療效果不了解，加之治療時(shí)毒性反應(yīng)的出現(xiàn)，患者更易產(chǎn)生悲觀、失望的情緒，喪失治療信心，因此，對(duì)患者進(jìn)行解釋、安慰和鼓勵(lì)，使其樂于接受治療。

2.1 心理護(hù)理 晚期食管癌患者有進(jìn)行性吞咽困難，日益消瘦，患者有不同程度的絕望、恐懼心理，對(duì)治療失去信心，甚至想放棄治療，對(duì)紫杉醇脂質(zhì)體治療過程、毒性反應(yīng)、治療效果不了解，且紫杉醇脂質(zhì)體價(jià)格較高，對(duì)部分患者經(jīng)濟(jì)上也有一定壓力。因此，應(yīng)耐心細(xì)致的向患者講解化療的目的、方法，可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及預(yù)防方法，輸注過程中的注意事項(xiàng);同時(shí)，邀請(qǐng)同種疾病好轉(zhuǎn)的患者，進(jìn)行現(xiàn)身講解，從而消除患者的恐懼及緊張心理，使患者能夠主動(dòng)配合治療護(hù)理，確?；煼桨疙樌瓿?。

2.2 飲食護(hù)理 紫杉醇脂質(zhì)體聯(lián)合順鉑用藥后，胃腸道反應(yīng)較重，主要表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉等?；熐俺Ｒ?guī)使用阿扎司瓊止吐，化療前后1～2 h避免進(jìn)食，能有效減輕胃腸道反應(yīng)。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高熱量、富含維生素、清淡易消化飲食，少食多餐，提供有利于進(jìn)餐的環(huán)境，增加營(yíng)養(yǎng)，避免進(jìn)油膩、辛辣食物和甜食。每日飲水2500 ml以上，促進(jìn)毒物的排泄。嘔吐時(shí)將頭偏向一側(cè)，觀察記錄嘔吐物的顏色、性質(zhì)和量，嘔吐后及時(shí)漱口、傾倒嘔吐物，避免不良刺激。嘔吐嚴(yán)重者靜脈補(bǔ)液，防止水、電解質(zhì)紊亂。

2.3 靜脈炎的預(yù)防與護(hù)理 紫杉醇脂質(zhì)體對(duì)靜脈的刺激性較強(qiáng)，輸液時(shí)使用中心靜脈置管、PICC導(dǎo)管或靜脈留置針，使用靜脈留置針時(shí)沿靜脈走向貼水膠體透明貼，輸液過程中指導(dǎo)患者輸液側(cè)肢體保持平放，減少活動(dòng)，協(xié)助進(jìn)餐、大小便等，并密切觀察靜脈穿刺局部有無紅、腫、熱、痛，藥物外滲等，以預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。

2.4 病情觀察 化療前詳細(xì)詢問患者有無藥物過敏史，如有紫杉醇脂質(zhì)體過敏史者禁忌用此藥。因紫杉醇脂質(zhì)體過敏反應(yīng)的發(fā)生率較紫杉醇減輕，但可引起低血壓和心率過緩。故在應(yīng)用紫杉醇脂質(zhì)體時(shí)，需連續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征的變化，特別是血壓的變化，如患者心率減慢、面色蒼白、出冷汗應(yīng)立即停藥［2－3］。在給藥最初的15 min內(nèi)，應(yīng)有專人在旁守護(hù)，并持續(xù)使用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征直至用藥結(jié)束后1 h停止監(jiān)護(hù)，觀察患者神志、皮膚、面色等，傾聽患者主訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)過敏反應(yīng)和低血壓癥狀。開始時(shí)輸液滴速控制15滴/min，觀察15 min無過敏反應(yīng)后，再將滴速調(diào)整至60滴/min。按醫(yī)囑安排用藥的順序即先用紫杉醇脂質(zhì)體，后用順鉑，達(dá)到毒性作用較小，對(duì)腫瘤細(xì)胞殺傷較大的作用。

2.5 骨髓抑制的護(hù)理 紫杉醇脂質(zhì)體和順鉑聯(lián)合用藥在提高療效的同時(shí)也加重了骨髓抑制，主要表現(xiàn)為白細(xì)胞尤其是中性粒細(xì)胞減少，一般發(fā)生在用藥后8～10 d。應(yīng)向患者講解用藥過程中可能會(huì)出現(xiàn)骨髓抑制、肝功能損害等不良反應(yīng)，化療期間定期進(jìn)行血象、肝腎功能和骨髓檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)給予對(duì)癥處理。當(dāng)白細(xì)胞低于3.5×109/L時(shí)，予粒細(xì)胞集落刺激因子皮下注射;嚴(yán)格無菌操作，進(jìn)行保護(hù)性隔離，用三氧消毒機(jī)空氣消毒2次/d，每次30 min;消毒靈濕式拖地2次/d，定時(shí)開窗通風(fēng);囑患者注重個(gè)人衛(wèi)生，減少探視人員和外出，注意保暖，避免受涼，防止交叉感染。

2.6 神經(jīng)毒性的護(hù)理 紫杉醇脂質(zhì)體與順鉑聯(lián)合使用易導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變，主要表現(xiàn)為輕度麻木和感覺異常。一般在化療后2 d出現(xiàn)，此反應(yīng)為暫時(shí)性的，一般停藥后1周可恢復(fù)。出現(xiàn)肢體麻木時(shí)，可給患者做局部肢體按摩，對(duì)于肢體活動(dòng)或感覺障礙者要加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助洗臉、大小便等。對(duì)癥狀嚴(yán)重者可遵醫(yī)囑口服維生素B1或肌內(nèi)注射維生素B1100 mg和維生素 B12250 μg 1 次/d。

2.7 脫發(fā)的護(hù)理 化療患者均有不同程度的脫發(fā)，影響了患者的形象，給患者帶來了沉重的心理壓力。用藥前告知患者該藥會(huì)引起不同程度的脫發(fā)，但脫發(fā)是暫時(shí)的，停藥后頭發(fā)會(huì)再生，解除患者的心理負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)患者戴帽子、假發(fā)、圍頭巾等飾物來維護(hù)自我形象。男患者建議剪掉頭發(fā)。

3 討論

食管癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，我國(guó)是食管癌的高發(fā)國(guó)家，病理類型以鱗癌多見，通常以手術(shù)和放療為主要治療方法［4，5］，但效果不理想，且有50% ～60%患者發(fā)現(xiàn)時(shí)就已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，晚期食管癌預(yù)后差，5年生存率不超過20%。食管癌對(duì)化療相對(duì)敏感，以順鉑(DDP)為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療可使50%左右的患者得以緩解［6］，對(duì)于晚期食管癌，姑息性化療為主要治療方法。順鉑和紫杉醇聯(lián)用可提高療效，普通的紫杉醇水溶性差，其輔助溶劑中含聚氟乙基代蓖麻油與無水乙醇，可提高其水溶性，但該復(fù)合溶媒中的聚氟乙基代蓖麻油在體內(nèi)降解時(shí)能釋放組織胺，因而會(huì)導(dǎo)致過敏反應(yīng)的發(fā)生，加之紫杉醇本身有神經(jīng)毒性、心血管毒性等毒副反應(yīng)，限制了其臨床應(yīng)用的安全性和有效性。脂質(zhì)體是一種靶向藥物載體，采用特殊技術(shù)將藥物包埋在直徑為微米至納米級(jí)的脂質(zhì)微粒中，避免了使用不良反應(yīng)較大的復(fù)合溶媒，降低了溶媒引起的過敏反應(yīng)，同時(shí)增加了紫杉醇的水溶性，提高機(jī)體對(duì)紫杉醇的耐受性，增加其在體內(nèi)分布的靶向性。藥代動(dòng)力學(xué)研究顯示［7］，紫杉醇脂質(zhì)體大鼠體內(nèi)分布速度要快于紫杉醇注射液，消除速度相對(duì)較慢，且半衰期較長(zhǎng)，在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持有效血藥濃度，可以提高該藥物的療效。

Papp等［8］的研究結(jié)果證實(shí)，紫杉醇脂質(zhì)體較紫杉醇具有更好的溶解性和穩(wěn)定性，因而具有更好的安全性。在臨床應(yīng)用上，紫杉醇脂質(zhì)體無需預(yù)處理，過敏反應(yīng)發(fā)生率低，患者在心理上更容易接受。開展紫杉醇脂質(zhì)體化療的護(hù)理人員需經(jīng)過腫瘤專科護(hù)理的專業(yè)培訓(xùn)，方可對(duì)患者進(jìn)行化療;準(zhǔn)時(shí)、準(zhǔn)確使用預(yù)防性用藥及進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，是控制并發(fā)癥、預(yù)防過敏反應(yīng)發(fā)生的重要措施;使用過程中加強(qiáng)病情觀察，正確執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，給予對(duì)癥處理及采取相應(yīng)的護(hù)理措施，是保障化療順利完成的關(guān)鍵。

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