劉鳳 黃干秀 夏燕 周艷蓮

（廣西桂林市人民醫(yī)院骨一科，廣西 桂林541002）

先天性馬蹄內(nèi)翻足是一種比較常見的復(fù)雜先天畸形，其主要表現(xiàn)為前足內(nèi)收、跟骨內(nèi)翻、踝關(guān)節(jié)馬蹄，還常伴有脛骨旋［1］。馬蹄內(nèi)翻通常分為松軟型及僵硬型，松軟型患兒畸形程度較輕，比較容易矯正，采用Ponseti方法或者Kite方法等保守治療，均可以獲得滿意的效果，僵硬型患兒畸形程度重，矯正困難，且容易復(fù)發(fā)，大部分醫(yī)生推薦手術(shù)治療。我院2005年6月～2009年5月，應(yīng)用改良的Ponseti療法治療先天性僵硬型馬蹄內(nèi)翻足患兒49例65足，取得滿意的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年6月～2009年5月，我院收治先天性僵硬型馬蹄內(nèi)翻足患兒共49例65足，其中，男性31例，女性18例，單側(cè)33例，雙側(cè)16例，就診時(shí)平均年齡（13.61±6.3）月。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 嚴(yán)格按照Ponseti方法進(jìn)行，并在其基礎(chǔ)上針對(duì)病例特點(diǎn)進(jìn)行必要改良，首先使用5～8次手法矯形及石膏固定，以矯正大部分的畸形，余留的10°～15°跖屈畸形，在局麻下施行經(jīng)皮跟腱切斷手術(shù)，術(shù)后石膏固定于足外展60°～70°背伸15°～20°位，持續(xù)3周。拆除最后一次石膏后立即穿戴Dennis－Brown足外展支具，全天穿戴3個(gè)月，以后晚上及午睡時(shí)穿戴支具，持續(xù)到患兒4歲。部分患兒治療后靜息狀態(tài)下足外觀正常，行走時(shí)存在動(dòng)態(tài)內(nèi)翻，需要行脛前肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)。

1.2.2 效果評(píng)定 采用Pirani方法對(duì)畸形矯正進(jìn)行評(píng)分，正常為0分，最嚴(yán)重為6分。治療后外觀基本正常，殘余0～1處輕度畸形，行走時(shí)不存在動(dòng)態(tài)內(nèi)翻，Pirani評(píng)分0～0.5分，評(píng)定為優(yōu)良。

1.3 結(jié)果 本組49例69足治療優(yōu)良44例（89.8%），復(fù)發(fā) 7例（15.9%），出現(xiàn)并發(fā)癥 5 例（10.2%），治療前評(píng)分為（5.0±0.8）分，治療后評(píng)分為（0.38±0.35）分。

2 護(hù)理

2.1 手法矯正和石膏固定的護(hù)理 （1）該步驟在門診實(shí)施。患兒的配合非常重要，因此，需要營造一個(gè)溫馨安靜的治療環(huán)境，治療室以粉色為基調(diào)，準(zhǔn)備兒童玩具，播放童謠音樂，治療前可以讓家長喂水喂食，但應(yīng)盡可能在工作臺(tái)上實(shí)施操作。僵硬型患兒年齡相對(duì)較大，其力量大，活動(dòng)能力強(qiáng)，如不配合治療可用5%水合氯醛灌腸；（2）打石膏前根據(jù)患兒年齡及下肢粗細(xì)準(zhǔn)備合適的石膏繃帶卷，對(duì)年齡大、活動(dòng)能力強(qiáng)的患兒準(zhǔn)備加固的石膏條［2］，選用柔軟且刺激小的棉墊作為內(nèi)襯；（3）纏繞棉墊的范圍應(yīng)比石膏稍大以避免皮膚與石膏直接接觸，石膏成型時(shí)要均勻輕柔，不要用指腹用力按壓塑形，以防止皮膚壓瘡。膝前和足跟部使用預(yù)先準(zhǔn)備的加固石膏條，將其置于石膏繃帶中層，并用水反復(fù)抹合，不留間隙；（4）管型石膏完成后需要用手術(shù)刀修整，遠(yuǎn)端跖側(cè)與趾端平齊，背側(cè)應(yīng)露出五趾，便于觀察血液循環(huán)，近端石膏邊緣輕輕向外翻轉(zhuǎn)，減少對(duì)大腿內(nèi)側(cè)皮膚的摩擦。

2.2 石膏固定期間護(hù)理 （1）石膏完全干燥需要一段時(shí)間，在此之前應(yīng)將其置于軟墊之上，防止局部受壓凹陷造成皮膚壓瘡，氣溫低時(shí)使用電吹風(fēng)加快石膏干固速度；（2）觀察足趾位置及血液循環(huán)。有些僵硬型的患兒，其肢體粗短、跟骨細(xì)小，石膏容易向前滑動(dòng)，導(dǎo)致足趾部分或全部看不到，這種情況需要更換石膏［3］。其預(yù)防措施是在石膏固定時(shí)增加屈膝角度以減少滑動(dòng)。肢體壞死是馬蹄足治療的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，通常是由于管型石膏壓迫，造成局部血液循環(huán)障礙所致，因此，肢端血運(yùn)的觀察非常重要，外露足趾正常時(shí)顏色紅潤，毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常，如果出現(xiàn)腫脹發(fā)紫甚至蒼白變冷，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生，進(jìn)行緊急處理。足趾的觀察方法應(yīng)讓家長充分掌握，在觀察到異常情況后立即到醫(yī)院就診，以免造成治療效果欠佳甚至肢體壞死等嚴(yán)重后果。本組1例患兒在第二次石膏固定時(shí)發(fā)生循環(huán)障礙，因處理得及時(shí)未造成不良后果；（3）保持石膏的完整性。對(duì)年齡稍大及活動(dòng)能力強(qiáng)的患兒，保持石膏的完整性比較困難，Patel等［4］使用粘附膠帶在表面加固的辦法，我們?cè)谑啾砻嬖俟弦粚泳郯滨タ噹?，收到了良好效果，未出現(xiàn)嚴(yán)重石膏毀損，能維持至治療結(jié)束。

2.3 更換石膏的護(hù)理 拆石膏時(shí)盡可能不使用電動(dòng)石膏鋸，避免患兒產(chǎn)生恐懼心理。首先采用溫水浸泡20min，使石膏軟化，再找到原先纏繞石膏繃帶留下的標(biāo)記，反向纏繞即可輕松去除石膏。溫水洗凈患肢，如局部出現(xiàn)紅疹和小面積皮膚壓傷、擦傷，可用金霉素眼膏涂抹，其它多褶皺部位擦上護(hù)膚油膏，即可開始下一次治療。

2.4 經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)和脛前肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)的護(hù)理低齡患兒經(jīng)皮跟腱切斷可以在門診局麻下進(jìn)行，大齡兒經(jīng)皮跟腱切斷及所有的脛前肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)需要住院全麻下手術(shù)，其護(hù)理內(nèi)容包括：（1）術(shù)前洗凈手術(shù)區(qū)皮膚污垢，尤其是趾蹼間，修剪趾甲；（2）經(jīng)皮跟腱切斷可能損傷脛后動(dòng)脈導(dǎo)致大出血、假性動(dòng)脈瘤形成，因此，術(shù)后嚴(yán)密觀察石膏開口滲血情況及生命征，一旦發(fā)現(xiàn)有滲血較多及心率增快、血壓不穩(wěn)等情況，立即報(bào)告醫(yī)生，采取緊急措施；（3）在實(shí)施經(jīng)皮跟腱切斷和脛前肌腱轉(zhuǎn)移手術(shù)后，還需要石膏固定3周，期間無法換藥，有可能會(huì)出現(xiàn)傷口感染，如果發(fā)現(xiàn)石膏內(nèi)有分泌物流出、散發(fā)異常氣味，或患兒發(fā)熱、但又排除了其它感染因素，應(yīng)考慮傷口感染，需要打開石膏處理。

2.5 出院指導(dǎo) （1）向家長介紹本治療方法的基本原理、較其它方法的優(yōu)越性以及他們?cè)谥委熤兴鸬淖饔?，讓他們?cè)跇淞⑿判牡耐瑫r(shí)明確自己的責(zé)任；（2）讓家長掌握石膏的家庭護(hù)理，包括：石膏清潔和完整的保持、足趾位置和血運(yùn)的觀察等，以便發(fā)現(xiàn)情況能及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系；（3）正確有效地穿戴支具是保證療效的關(guān)鍵，必須保證全天穿戴3個(gè)月，以后夜間穿戴至4歲。支具的大小由最后一次石膏前測(cè)量決定，隨著患兒的生長，一旦出現(xiàn)支具不合適，立即更換更大的型號(hào)。使用支具期間讓家長掌握跟腱牽拉訓(xùn)練及前足外展的牽拉訓(xùn)練方法，并讓他們能夠在家中堅(jiān)持進(jìn)行；（4）穿戴支具早期1～2月復(fù)查1次，改夜間穿戴后4～6月復(fù)診1次，治療結(jié)束后1～2年復(fù)查1次至骨骼發(fā)育成熟。

3 小結(jié)

Ponseti方法已經(jīng)被公認(rèn)為是有效治療普通先天性馬蹄內(nèi)翻足的基本方法。我們將其應(yīng)用于治療僵硬型馬蹄內(nèi)翻足是一種新的嘗試，針對(duì)病例特點(diǎn)進(jìn)行治療和護(hù)理措施上的改良，在手法矯正及石膏固定時(shí)，護(hù)士要掌握全部的器械及物品準(zhǔn)備和操作，迅速準(zhǔn)確地協(xié)助醫(yī)生完成治療過程，在石膏固定期間，對(duì)石膏松動(dòng)、足趾血運(yùn)障礙、石膏壓瘡及感染的觀察和處理是關(guān)鍵，做好患兒家長的健康宣教，讓其積極參與治療及護(hù)理，是取得良好療效的有力保證。

［1］ 杜世新，高宗伯，吉士俊.先天性馬蹄內(nèi)翻足的病因及治療研究進(jìn)展［J］.中國矯形外科雜志，2002，10（11）：1113－1114.

［2］ 趙國平，劉振庭，唐建東，等.改良Ponseti方法治療先天性馬蹄內(nèi)翻足療效［J］.中國矯形外科雜志，2009，17（21）：1670－1672.

［3］ 李燕華，高小雁，葉蕾.Ponseti技術(shù)治療小兒先天性馬蹄內(nèi)翻足的石膏護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23（23）：2160－2161.

［4］ Patel NK，Jeer PJ，Cornell MS.Using，cling film to protect lower limb plaster casts in babies with club foot［J］.Br J Nurs，2007，16（18）：1140－1142.