朱永剛 田子強

患者，女，65歲，食管中段癌，行胸腔鏡游離食管，腹腔鏡游離胃，食管胃左頸部吻合術(shù)，術(shù)中常規(guī)于膈上約5 cm處結(jié)扎胸導(dǎo)管。手術(shù)順利，術(shù)后胸腔引流液平均每天160 ml，術(shù)后5 d拔除胸腔引流管，術(shù)后10 d復(fù)查胸片見兩側(cè)肺野清晰，肋膈角銳利，順利出院。術(shù)后35 d，患者出現(xiàn)胸悶、氣短，癥狀持續(xù)3 d，進展至不能平臥再次入院，查胸部CT示：雙側(cè)大量胸腔積液。給予胸腔穿刺置管引流出乳白色液體，左側(cè)引流液總量為800 ml，于置管第3天拔除胸部引流管，右側(cè)引流液總量約5 100 ml，于置管第20天拔除，期間給予胸腔內(nèi)注入50%葡萄糖50 ml及凝血酶4 000 U各2次。并矚患者低脂肪低蛋白飲食，拔除胸腔引流管后2 d復(fù)查胸片兩側(cè)肺野清晰，肋膈角銳利?；颊呷ｋS訪觀察1個月，患者無異常表現(xiàn)。

討論 乳糜胸是食管癌手術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率0.19% ～1.55%不等［1］，多發(fā)生于食管癌術(shù)后10 d內(nèi)。乳糜胸是由胸導(dǎo)管的瘺口或其主要分支破裂引起的大量淋巴液外漏，在胸腔內(nèi)潴留而成［2］。乳糜液實驗室檢查可見膽固醇與甘油三酯含量之比＜1，如經(jīng)蘇丹Ⅲ染色后約1/2的乳糜液在顯微鏡下可見到脂肪球。臨床工作中的乳糜胸多發(fā)生于術(shù)后10 d內(nèi)，術(shù)后近期引流量正常，而于14 d以后出現(xiàn)的乳糜胸為遲發(fā)性乳糜胸。

遲發(fā)性乳糜胸多以手術(shù)治療為主，認(rèn)為遲發(fā)性乳糜胸發(fā)生較晚，故自愈可能性很小。我們考慮乳糜胸愈合的直接決定因素是引流量的大小，而非發(fā)生的時間。是否手術(shù)治療主要取決于引流量和患者的身體狀況。如本例患者二次入院時體質(zhì)較好，在排空約2 000 ml的積液后，日引流量在100～200 ml，故行保守治療。乳糜胸保守治療應(yīng)充分有效的胸腔閉式引流，使胸膜壁層和臟層發(fā)生粘連，從而封閉胸導(dǎo)管瘺口。為促使胸膜腔粘連胸膜腔內(nèi)可注入凝血酶，高滲葡萄糖，四環(huán)素等藥物，目前尚不能確定哪種藥物更有效。本病例先后4次經(jīng)胸腔注入藥物，促進胸膜腔的粘連，最終成功。

有關(guān)術(shù)中是否應(yīng)預(yù)防性結(jié)扎胸導(dǎo)管，目前學(xué)術(shù)界仍有爭議［3］，一般認(rèn)為，預(yù)防性結(jié)扎胸導(dǎo)管雖會對免疫功能造成一些負(fù)面影響［4］，但能夠較好地減少乳糜胸的發(fā)生。但我們考慮預(yù)防性結(jié)扎減少的是術(shù)后近期的乳糜胸，而對于遲發(fā)性乳糜胸，從前述的發(fā)病機制上推斷，不但不能減少，反而可能會增加。因此雖然目前尚無相關(guān)文獻報告，我們推測此例遲發(fā)性乳糜胸很可能與術(shù)中結(jié)扎胸導(dǎo)管有關(guān)。

1 王士杰，王其彰主編，食管癌與賁門癌.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.310.

2 張效公主編.胸外科學(xué).第1版.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2001.322.

3 傅劍華，胡袆.預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)在食管癌根治術(shù)中應(yīng)用的評價.癌癥，2006，25：728-730.

4 Aiko S，Yoshizumi Y，Matsuyama T，et al.Influences of thoracic duct blockage on early enteral nutrition for patients who underwent esophageal cancer surgery.Jpn JThorac Cardiovasc Surg，2003，51：263-271.