翁 梅 王 琦 左紅梅

抗旋髓內(nèi)釘(PFNA)是國際內(nèi)固定研究學(xué)會(AO/ASIF)最新研究成果，其旋轉(zhuǎn)刀片寬大的表面能盡可能地壓縮骨質(zhì)，具有很好的抓持力和抗壓縮能力。同時(shí)它還改進(jìn)了主釘末端和鎖定螺釘?shù)木嚯x，盡可能長的PFNA尖端及凹槽設(shè)計(jì)，使PFNA插入更方便，避免了PENA釘尾處的應(yīng)力集中而造成股骨干骨折的缺點(diǎn)。PFNA螺旋刀片和骨之間有寬大的接觸面積，能有效地提高穩(wěn)定性，防止旋轉(zhuǎn)及塌陷［1］。股骨轉(zhuǎn)子間骨折是髖部的常見骨折，多見于老年病人，PFNA更適用于老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療。本院于2010年2月～2011年5月收治56例不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的老年病人，應(yīng)用PFNA治療取得良好的效果?，F(xiàn)將護(hù)理配合報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56例，男27例，女29例。年齡64～93歲，平均78.4歲。42例合并糖尿病、高血壓、冠心病等內(nèi)科疾患。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)病情選擇全身麻醉或硬膜外麻醉，麻醉成功后，安置病人仰臥于骨科下肢手術(shù)牽引床上，患肢內(nèi)旋并內(nèi)收15°，行閉合復(fù)位。C型臂透視監(jiān)視復(fù)位情況，在側(cè)向瞄準(zhǔn)桿輔助下，向股骨頸正中打入旋轉(zhuǎn)刀片，打入遠(yuǎn)端鎖定釘，頂端擰入尾帽。

1.3 結(jié)果 本組病人手術(shù)時(shí)間45～100 min，手術(shù)順利完成，術(shù)中未發(fā)生并發(fā)癥，術(shù)后安返病房，平均住院12 d。隨訪3～18個(gè)月，病人均獲骨性愈合，無明顯并發(fā)癥。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 病人的準(zhǔn)備 本組不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人為老年病人，心理承受能力差，多有焦慮恐懼、緊張不安，迫切需要手術(shù)治療。護(hù)理人員給予病人安慰、解釋和鼓勵(lì)，增加病人的安全感。講解手術(shù)的重要性和必要性，介紹手術(shù)方法和PFNA的優(yōu)質(zhì)材料，確保病人處于接受手術(shù)和護(hù)理的最佳心理狀態(tài)。對合并高血壓、糖尿病及心律失常的患者術(shù)前請相關(guān)科室會診，必要時(shí)請麻醉科協(xié)同會診，并按會診意見積極治療內(nèi)科疾?。?］。將血壓控制在160/100 mmHg以下，血糖控制在6.0～8.0 mmol/L范圍之間，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.2 手術(shù)間的準(zhǔn)備 此類手術(shù)應(yīng)安排在百級凈化防輻射的骨科手術(shù)間，室溫20～24℃，濕度40% ～60%。由于本組病人多數(shù)為老年人，抵抗力差，容易著涼，應(yīng)提前1 h將手術(shù)間的溫度調(diào)節(jié)在24～28℃，以防止病人進(jìn)入手術(shù)室受冷或麻醉后因室溫過低導(dǎo)致休克［3］。

2.1.3 特殊器械物品的準(zhǔn)備 準(zhǔn)備多功能骨科牽引床和相應(yīng)牽引配件，C型臂電視X線機(jī)，骨科常規(guī)器械1套，PFNA器械1套，敷料包、器械包均需經(jīng)過生物檢測合格。術(shù)前1 d檢查其完好性，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 開放有效的靜脈通路 接病人入手術(shù)間，注意保暖，認(rèn)真核對手術(shù)部位，老年病人血管彈性差，血管壁脆，必須選擇健側(cè)上肢建立和保持有效的靜脈通路，按醫(yī)囑靜脈輸入術(shù)前抗菌藥物。

2.2.2 舒適安全的牽引體位 麻醉成功后，由麻醉師、醫(yī)師、護(hù)士一起將病人下移至床中板與下板交接，拆去床下板，安裝牽引組建。搬運(yùn)時(shí)由專人牽引患肢，動(dòng)作平穩(wěn)、輕柔。會陰支持柱用棉墊包裹后再予以安裝，男病人陰囊及陰莖應(yīng)用紗布墊好固定在恥骨聯(lián)合以上，以防止?fàn)恳龝r(shí)壓傷陰囊和陰莖［4］?；紓?cè)上肢用包布包裹，襯墊平整，松緊合適，肢端外露，用彈力繃帶固定懸掛在麻醉架上。健側(cè)下肢用截石位腿架固定于床沿延長桿上，腿托放在小腿肌肉豐滿的部位，并向外分開40°～45°，膝關(guān)節(jié)彎曲，約束帶固定?；贾钻P(guān)節(jié)及足用適當(dāng)厚度的棉墊襯墊，穿上牽引靴，彈力繃帶包扎。檢查牽引床各關(guān)節(jié)是否擰緊，肢體固定是否牢靠、是否處于功能位，保持舒適的牽引位。C型臂透視人員應(yīng)把主機(jī)放于術(shù)側(cè)對面，使C型臂更好地接近患髖。

2.2.3 密切觀察病情，及時(shí)配合手術(shù)步驟 老年病人易合并多種合并癥，生命體征易波動(dòng)，血管內(nèi)膜易受損，長期臥床血流緩慢，血液呈高凝狀態(tài)，易并發(fā)下肢深靜脈血栓［5］。術(shù)中要積極預(yù)防，密切觀察生命體征，記錄出入量。熟悉牽引床的用法，根據(jù)手術(shù)步驟，及時(shí)有效的供應(yīng)手術(shù)所需物品。

2.2.4 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù) 應(yīng)用牽引床和C型臂X線機(jī)均增加了消毒鋪巾的難度，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督手術(shù)人員的無菌操作，減少參觀人員的流動(dòng)。在C型臂X線機(jī)透視過程中特別注意勿污染無菌區(qū)域、器械車及手術(shù)臺上人員，一旦污染需立即處理。

2.2.5 保護(hù)皮膚和血管神經(jīng)，避免意外損傷 老年病人長期臥床，皮膚薄，搬動(dòng)時(shí)動(dòng)作要平穩(wěn)、輕柔，避免拖、拉、推等。保持手術(shù)床單清潔、平整、干燥?；紓?cè)懸吊手臂與身體垂直角度不超過90°，健側(cè)上肢外展不超過90°，避免過度牽拉臂叢神經(jīng)受損。觀察皮膚顏色、溫度和神經(jīng)、血管功能，內(nèi)固定后及時(shí)放松牽引。

2.2.6 注意射線的防護(hù) 手術(shù)在防輻射的手術(shù)間進(jìn)行，參與手術(shù)者需要穿鉛衣，戴鉛帽，注意病人甲狀腺和生殖器官的保護(hù)。

3 護(hù)理體會

對于老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療，采用創(chuàng)傷小、出血少、固定牢靠的手術(shù)方法是關(guān)鍵。PFNA較以往的方法有明顯的優(yōu)勢。它通過在骨折兩端的股骨上段和股骨頸內(nèi)置入內(nèi)固定物，可負(fù)擔(dān)大部分經(jīng)過股骨近端特別是內(nèi)側(cè)的負(fù)荷，股骨距區(qū)壓應(yīng)力減少至幾乎為零，并且力臂內(nèi)移，明顯降低釘棒結(jié)合處的張應(yīng)力和壓應(yīng)力，有助于骨折愈合［6］。

老年病人的心、肺、腦功能差，反應(yīng)性和應(yīng)激能力降低，同時(shí)有多種合并癥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)比一般人要大得多，術(shù)中護(hù)理尤為重要。護(hù)士要時(shí)刻使病人感覺到溫暖、舒適、安全，盡量減輕病人傷痛。重視心理護(hù)理及牽引床的護(hù)理，加強(qiáng)術(shù)中觀察，特別是生命體征和患肢情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與麻醉師、手術(shù)醫(yī)師共同處理，使病人順利地完成手術(shù)。

［1］ 鄭煜暉，傅捷輝，傅小杯.PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23(2):12.

［2］ 王保燦，祁嘉武，徐江勇.動(dòng)力髖螺釘治療股骨粗隆間股骨86例臨床分析［J］.中國骨傷，2007，20(2):125.

［3］ 孟 萍，于 結(jié)，周 會.前后入路聯(lián)合內(nèi)固定治療頸椎病的手術(shù)配合［J］.護(hù)理與康復(fù)，2009，8(5):440-441.

［4］ 曾小琴，課淑芳.DHS治療老年股骨粗隆間骨折的手術(shù)配合［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22(4):332-334.

［5］ 杜 克，王守志主編.骨科護(hù)理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1995:198.

［6］ 楊聲渡，陳文帥，沈偉冰.PFNA與DHS治療23例老年股骨粗隆間骨折療效對比分析［J］.福建醫(yī)藥雜志，2007，29(6):15.