溫作珍 梁偉強(qiáng) 張麗萍

尿道下裂是男性常見先天性泌尿生殖器畸形，尿道成形術(shù)是唯一治療方法。該手術(shù)部位對(duì)疼痛等刺激敏感，大部分患者自控力及對(duì)疼痛耐受力較差，在圍手術(shù)期中多種原因均可引起疼痛的產(chǎn)生，給患者帶來極大痛苦及心理創(chuàng)傷，甚至造成并發(fā)癥的發(fā)生。我科2008年7月～2010年12月應(yīng)用鎳鈦記憶合金尿道支架行尿道下裂修復(fù)術(shù)的患者346例實(shí)施針對(duì)性的疼痛護(hù)理及心理疏導(dǎo)，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組346例患者，年齡6個(gè)月～35歲，平均年齡4.9歲。其中單純性尿瘺32例，單純性尿道狹窄19例，毀損性尿道下裂17例，其余類型的尿道下裂278例。

1.2 方法 采用氣管內(nèi)全麻、分離麻加硬膜外麻或分離麻醉加局麻手術(shù)。如為一期尿道手術(shù)，先矯正陰莖彎曲，包皮脫套，并形成皮瓣行尿道再造。根據(jù)患者陰莖及龜頭發(fā)育情況、年齡大小選取直徑為2.5～3.5 mm的鎳鈦記憶合金尿道支架管，將尿道支架管插入原尿道口或尿瘺口、尿道狹窄近端約2～3 cm，另將6號(hào)或8號(hào)靜脈切開引流管通過支架管插入膀胱作為導(dǎo)尿管引流尿液，皮瓣皮面朝內(nèi)包繞支架管縫合進(jìn)行尿道形成或尿瘺修補(bǔ)、尿道狹窄修復(fù)，縫合全部切口，縫線結(jié)扎固定尿管于尿道支架上，用縫線將尿道支架縫合固定于龜頭上[1]。術(shù)后7 d左右拔除導(dǎo)尿管排尿。支架留置1～3個(gè)月后再予拔除后自行排尿。

2 護(hù)理措施

2.1 體位護(hù)理 大部分患兒手術(shù)后回病房?？摁[，不合作，因此須適當(dāng)用安全約束帶固定四肢，半拱形支被架保護(hù)切口[2]。術(shù)后去枕平臥、頭偏向一側(cè)4～6 h。術(shù)后3 d內(nèi)臥床休息，指導(dǎo)床上活動(dòng);拔除導(dǎo)尿引流管后指導(dǎo)下床活動(dòng)。

2.2 心理護(hù)理 術(shù)后為患者提供安靜舒適環(huán)境，提倡父母床旁陪護(hù)、撫摸及安慰患者，盡量滿足他們的興趣、習(xí)慣和心理依賴。與患者建立良好關(guān)系，取得他們信任，根據(jù)不同年齡階段采取給予玩具、看漫畫書(片)、唱歌、玩游戲、講故事、聊天等形式來分散注意力，從而起到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用[3]。

2.3 手術(shù)創(chuàng)傷性疼痛 手術(shù)創(chuàng)傷是尿道下裂術(shù)后疼痛的最常見原因，主要發(fā)生在術(shù)后1～2 d內(nèi)，以術(shù)后8 h最明顯，疼痛引起患者煩躁、哭鬧、切口出血增加，91.62%(317/346)患者有明顯的疼痛癥狀或訴求，并給家屬帶來明顯心理壓力。可用芬太尼或舒芬太尼進(jìn)行持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛或靜脈鎮(zhèn)痛，可有效減輕或消除疼痛[4]。用藥的同時(shí)注意觀察鎮(zhèn)痛效果及藥物引起惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應(yīng)，及時(shí)對(duì)癥處理。也可肌內(nèi)注射鹽酸曲馬多注射液止痛。對(duì)于煩躁明顯患者可肌內(nèi)注射安定注射液并注意觀察呼吸情況。

2.4 陰莖勃起性疼痛 由于手術(shù)創(chuàng)傷等刺激容易誘發(fā)陰莖勃起，繼而引起切口疼痛、出血，甚至切口裂開。對(duì)于1.5歲以上的絕大部分患者(除陰莖發(fā)育較差者)，均有術(shù)后陰莖勃起表現(xiàn)，尿道下裂術(shù)后陰莖勃起次數(shù)明顯頻發(fā)于平常，每天1～2次，約維持1周，以術(shù)后1～4 d明顯，一般出現(xiàn)于凌晨4點(diǎn)左右和(或)下午熟睡時(shí)，表現(xiàn)為患者突然驚醒、哭鬧。為有效緩解術(shù)后陰莖勃起引起的疼痛，術(shù)后1周內(nèi)每天肌內(nèi)注射己烯雌酚注射液1～4 mg。

2.5 切口換藥引起的疼痛 該手術(shù)部位敏感，大部分患者術(shù)前包皮內(nèi)板與龜頭粘連，術(shù)后造成冠狀溝附近龜頭表皮缺損，且切口較多，術(shù)后滲血、滲液易使敷料與切口粘連，換藥時(shí)常引起患者劇烈疼痛。換藥時(shí)盡量給予患者鼓勵(lì)性語言，以爭取更好地配合。換藥時(shí)動(dòng)作輕柔，嚴(yán)格無菌操作，先用生理鹽水浸濕切口敷料，使敷料與切口易于分離，細(xì)致觀察切口情況，根據(jù)切口情況作出相應(yīng)處理。另用凡士林紗布作內(nèi)層敷料覆蓋切口，使其不易與切口粘連，以避免下次換藥時(shí)引起明顯疼痛和出血。

2.6 支架及尿管引起的疼痛 因尿道支架及尿管在術(shù)后起保護(hù)新尿道、引流尿道內(nèi)滲液、滲血及尿液的作用，它們的良好固定及通暢引流對(duì)手術(shù)成敗非常關(guān)鍵[5]。術(shù)后留置的尿道支架近端只達(dá)原尿道外口近端約2～3 cm，對(duì)尿道及膀胱的刺激較少，但仍有少部分患者有不適感，須向家屬或患者交待其相關(guān)情況，取得理解。由于尿管和支架采用縫線縫合固定于龜頭上，支架和尿管的移位可牽引龜頭產(chǎn)生明顯疼痛，因此應(yīng)妥善固定尿管，防止受壓、打折、扭曲;鼓勵(lì)患者多飲水，以保持引流通暢;如出現(xiàn)引流管堵塞，及時(shí)用生理鹽水或呋喃西林注射液進(jìn)行低壓沖洗;對(duì)于因尿管位置不當(dāng)引起明顯膀胱刺激癥狀或引流不暢者，應(yīng)及時(shí)調(diào)整尿管位置并重新固定。

2.7 排尿引起的疼痛 由于該引流尿液的尿管沒有Foley導(dǎo)尿管的囊腔結(jié)構(gòu)，故偶爾在腹壓明顯增加(如排大便或明顯哭鬧時(shí))時(shí)可能有部分尿液從尿管與支架之間隙排出，可刺激切口引起疼痛，故應(yīng)及時(shí)更換敷料，并向家屬解釋該現(xiàn)象的原因。當(dāng)切口愈合良好后，應(yīng)及時(shí)拔除尿管，繼續(xù)留置尿道支架進(jìn)行排尿。部分患者拔除尿管自行排尿時(shí)因有尿液刺激尿道切口，畏懼排尿而出現(xiàn)尿潴留現(xiàn)象，此時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)患者，排尿時(shí)深呼吸、放松腹肌，不要憋尿，也不要過度用力排尿;如患者仍拒絕自行排尿，則予重新留置尿管導(dǎo)尿，2～3 d再予拔除尿管。排尿時(shí)注意身體盡量向前傾，以免排出尿液刺激外切口引起疼痛。

2.8 感染引起的疼痛 感染可引起疼痛，局部可有紅腫、炎性分泌物等表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可引起尿瘺等并發(fā)癥發(fā)生。定期切口清洗有利于尿道內(nèi)分泌物排出，換藥時(shí)注意無菌操作。保持病室通風(fēng)，注意加強(qiáng)患者的生活護(hù)理，排便后及時(shí)清潔會(huì)陰部，若有污染及時(shí)更換敷料。

2.9 便秘引起的疼痛 便秘時(shí)排便困難，可能引起切口疼痛、出血。因此，術(shù)后前3 d予半流飲食，適當(dāng)添加富含纖維素的食物，并常規(guī)口服果導(dǎo)片或乳果糖保持大便通暢。如便秘則應(yīng)用開塞露以促使排便。

3 結(jié)果

346例患者中，除2例尿瘺及1例尿道裂開患者失訪外，其余全部患者隨訪4～12月，尿瘺18例，尿道裂開3例，尿道狹窄6例，尿道口狹窄2例，皮瓣部分或全部壞死3例，陰囊血腫1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為9.54%(33/346)。出院時(shí)患者滿意度達(dá)97.40%(337/346)。

4 小結(jié)

疼痛是本病最關(guān)鍵的護(hù)理問題，疼痛護(hù)理是患者順利康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。尿道下裂術(shù)后疼痛不可避免，故根據(jù)鎳鈦記憶合金尿道支架修復(fù)尿道下裂患者術(shù)后疼痛的原因及個(gè)體差異，加強(qiáng)術(shù)后疼痛護(hù)理管理，以減輕患者疼痛，降低并發(fā)癥的發(fā)生，并提高手術(shù)成功率。

[1]韓純燕，張 蓉，李 華.疼痛管理臨床路徑在骨折病人術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2011，25(10C):2790 －2791.

[2]翁雪玲，溫作珍，吳碧映.鎳鈦尿道支架修復(fù)小兒尿道下裂的護(hù)理[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2007，23(2):33 －34.

[3]吳惠恩，蘇少應(yīng)，丁鳳華.尿道下裂圍手術(shù)期的心理護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23(21):3224 －3225.

[4]崔健修，孫 強(qiáng)，趙國棟.不同鎮(zhèn)痛方法用于小兒尿道下裂術(shù)后鎮(zhèn)痛的對(duì)比[J].廣東醫(yī)學(xué)，2005，26(8):1072 －1073.

[5]梁偉強(qiáng)，張金明，潘淑娟，等.頰黏膜片背側(cè)鑲嵌法尿道成形術(shù)在尿道下裂中的應(yīng)用[J].中華損傷與修復(fù)雜志(電子版)，2009，4(5):571 －576.