張 燕

骨關(guān)節(jié)結(jié)核是結(jié)核桿菌經(jīng)呼吸道或消化道進入人體，進一步通過血液與淋巴循環(huán)進入骨組織而產(chǎn)生的慢性感染性疾病。骨關(guān)節(jié)結(jié)核的主要發(fā)病部位為脊柱，發(fā)生比例可高達40%～50%，其中腰椎結(jié)核所占比例最大，其次為胸椎結(jié)核［1］。骨科疾病具有患病時間長以及康復(fù)鍛煉難度大等特點，而且患者臥床時間長易引發(fā)各種并發(fā)癥［2］。我院2009年2月～2011年8月收治的40例胸椎及腰椎椎體結(jié)核患者在圍手術(shù)期內(nèi)給予關(guān)鍵環(huán)節(jié)的護理管理，獲得了理想的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者40例，男19例，女21例。年齡7～79歲，平均(39.4±5.2)歲。疾病類型:腰椎結(jié)核26例，胸椎結(jié)核14例。手術(shù)方式:17例為前后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)，14例為前路病灶清除植骨融合術(shù)，9例為經(jīng)胸前路病灶清除植骨融合內(nèi)固術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者在氣管插管全麻下實施手術(shù)，將患者皮膚切開直至椎體，為使椎旁膿腫顯露需將椎體旁側(cè)與其前的筋膜完全剝離，并切開引流，再將病變椎間盤組織與肉芽組織及死骨剔除，特別是要將椎管前方及椎體后方對椎管脊髓產(chǎn)生壓迫的膿腫與肉芽組織清除干凈，并將對側(cè)的膿腫進行搔刮以徹底將結(jié)核病灶組織予以清除，裝釘棒于椎體上并取骨進行植骨，對切口徹底沖洗，局部給予抗結(jié)核藥物，并逐層縫合切口。

1.2.2 圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)的護理措施

1.2.2.1 治療依從性的護理 對患者住院全程進行分期健康教育，如入院健康教育、抗結(jié)核治療健康教育、飲食及休息、術(shù)前健康教育、術(shù)后健康教育以及出院健康教育。在患者出院前的整個治療過程中不斷給予治療依從性相關(guān)的教育，同時進行有效溝通，明確患者的依從性程度，并實施個性化教育，著重介紹長時間規(guī)律服藥的重要意義和擅自停藥或改變藥量的危害性，護理人員應(yīng)在病床邊監(jiān)督患者用藥，不斷增強患者的治療依從性。

1.2.2.2 呼吸道護理 術(shù)后應(yīng)加強患者的呼吸道管理，密切關(guān)注其血氧飽和度，確?；颊吆粑罆惩?，若患者有痰時應(yīng)盡早清理，每隔2 h給予拍背1次，5～10 min/次，拍背結(jié)束后協(xié)助患者咳嗽、咳痰，避免發(fā)生肺部感染。

1.2.2.3 術(shù)后早期開展功能鍛煉 患者麻醉清醒后，護理人員依據(jù)不同患者的特點實施個性化康復(fù)方案，并給予健康教育，使患者明確功能鍛煉的目的和方法，責(zé)任護士及時給予指導(dǎo)和檢查，并督促其實施一對一的互動式床邊功能訓(xùn)練［3］。完成每次訓(xùn)練后護理人員請患者復(fù)述該鍛煉的目的，并詢問患者鍛煉后是否存在身體上不適，并讓患者演示鍛煉過程，按患者的掌握程度再做進一步安排。

2 結(jié)果

本組中有39例患者順利地接受治療與護理，住院時間16～27 d，平均(18.1±0.8)d。患者治療依從性達到100%。僅1例患者術(shù)后2.5 h血氧飽和度降至76%，通過協(xié)助咳嗽并給予及時吸痰后，其血氧飽和度回升至正常，其余患者均未發(fā)生并發(fā)癥。40例患者全部好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

3.1 椎體結(jié)核圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)護理的重要意義 胸椎及腰椎椎體結(jié)核患者必須有充足的絕對臥床休息時間，術(shù)前實施正規(guī)治療，因此圍手術(shù)期時間比其他患者長，患者治療依從性能夠決定抗結(jié)核藥物治療的效果，加強呼吸道護理，鼓勵并輔助患者主動咳嗽、咳痰可有效避免患者出現(xiàn)肺部感染，術(shù)后早期開展功能訓(xùn)練可減輕患者患肢水腫、緩解關(guān)節(jié)僵硬、避免肌肉萎縮及深靜脈血栓形成等并發(fā)癥［4］。所以在患者住院期間，著眼于關(guān)鍵環(huán)節(jié)實施有效的護理管理，能夠增強患者的治療依從性，保證患者按時手術(shù)，并確保手術(shù)效果，避免發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。

3.2 圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)護理可增強患者的治療依從性 患者入院后給予正規(guī)的抗結(jié)核藥物治療，對患者的治療依從性的要求非常高，但臨床治療中發(fā)現(xiàn)大部分患者對自身疾病知之甚少，其治療依從性差。大量研究表明，患者掌握疾病相關(guān)知識量的多少與其治療依從性之間具有正相關(guān)［5］。脊柱結(jié)核患者渴望了解更多的健康知識，因此對患者開展全程分期的健康教育意義重大，這將對患者的早日康復(fù)以及確保醫(yī)療護理質(zhì)量發(fā)揮不可替代的作用。在開展健康教育過程中，我院醫(yī)護人員在治療前、治療中以及出院前連續(xù)地對患者實施治療依從性的健康教育，通過床邊直接看服，確保患者服藥入口的措施來增強其治療依從性。同時加強心理護理，囑患者家屬及朋友多關(guān)心患者，家屬不但要發(fā)揮督促作用，還要在心理與經(jīng)濟方面給予足夠的支持，使患者樹立堅定的治療信心。

3.3 圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)護理可有效避免并發(fā)癥發(fā)生 關(guān)鍵環(huán)節(jié)的護理要求全部護理人員認識到呼吸道管理在避免肺部發(fā)生感染中的重要性，患者因術(shù)中實施氣管插管，使氣管纖毛上皮的運動受到限制，因而對呼吸道黏膜造成損害，發(fā)生局部水腫，而且其上呼吸道的正常濕化、濾過以及咳嗽功能受到限制，出現(xiàn)防御功能降低，分泌物異常增多，容易導(dǎo)致肺部感染或肺不張現(xiàn)象發(fā)生，進而出現(xiàn)排痰無力，痰液阻塞而造成低氧血癥或其他并發(fā)癥。本研究僅見1例患者術(shù)后2.5 h發(fā)生血氧飽和度降低現(xiàn)象，通過檢查發(fā)現(xiàn)患者呼吸道存在大量痰液，但患者不配合咳嗽及吸痰，護理人員立即對其進行心理護理，同時1名護理人員輕按其胸部切口，以降低咳嗽對切口的牽拉，降低疼痛感，另1名護理人員雙手按其腹部，指導(dǎo)其有效咳嗽，在咳嗽的同時逐步增強腹部的按壓力度，使咳嗽的效果進一步強化，促進痰液咳出，最終患者的血氧飽和度恢復(fù)正常。早期的康復(fù)訓(xùn)練對恢復(fù)肢體功能十分重要，可以避免發(fā)生深靜脈血栓，降低肢體水腫，防止發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬以及肌肉萎縮等。在開展關(guān)鍵環(huán)節(jié)護理前患者通常在術(shù)后2～3 d實施功能鍛煉，患者平均住院時間(20.1±0.6)d;但在開展關(guān)鍵環(huán)節(jié)護理管理后，患者麻醉清醒后立即實施功能鍛煉，其平均住院時間減少2.0 d左右。開展關(guān)鍵環(huán)節(jié)護理管理前，患者不懂得怎樣選擇合理的運動強度，因術(shù)后患者耐力差并害怕疼痛，大多數(shù)患者及家屬拒絕早期開展功能鍛煉;一些患者由于未接受正確的功能訓(xùn)練指導(dǎo)而無計劃地實施鍛煉，導(dǎo)致不必要的損害，對手術(shù)效果造成負面影響。開展關(guān)鍵環(huán)節(jié)護理管理后，患者在護理人員的指導(dǎo)下進行主動活動，按每位患者的特點實施適合的個體性康復(fù)計劃，使其明確了功能鍛煉的目的及方法，同時在教育過程中及時做出了調(diào)整，正確運用鼓勵的方法激發(fā)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

4 小結(jié)

加強胸椎及腰椎椎體結(jié)核患者圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)的護理，能夠增強患者的治療依從性，避免發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，使患者早日康復(fù)，是一種十分理想的護理管理方法，值得在臨床護理中廣泛應(yīng)用。

［1］ 婁湘紅，楊曉霞主編.實用骨科護理學(xué)［M］.北京:科學(xué)出版社，2006:315.

［2］ 龔榮霞.我科增加康復(fù)班提高護理質(zhì)量的做法與體會［J］.新疆醫(yī)學(xué)，2007，37(5):328-329.

［3］ 田君葉，劉均蛾，穆 紅.骨科住院病人健康教育需求調(diào)查分析［J］.中華護理雜志，2007，42(4):377-379.

［4］ 龔榮霞，焦 楊.88例脊柱結(jié)核手術(shù)患者的全程分期健康教育［J］.現(xiàn)代臨床護理，2009，8(10):34-36.

［5］ 黃哲梅，曹麗紅，李劍妮，等.肺結(jié)核化療依從性及其相關(guān)性研究［J］.護理實踐與研究，2010，7(3):18-20.