林 紅 孫 玲 郝曉梅 管旌旌

硬膜外血腫是脊柱手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥，但能引起神經(jīng)功能減退的硬膜外血腫卻很少見(jiàn)，據(jù)報(bào)道其發(fā)病率為0.1% ～0.24%［1］。該病起病急，病情發(fā)展迅速，如果處理不當(dāng)，后果往往很?chē)?yán)重。我科2008年1月～2010年12月收住頸椎手術(shù)患者256例，其中17例出現(xiàn)引流管引流不暢，給予及時(shí)處理，未出現(xiàn)硬膜外血腫形成，其余病例均沒(méi)有血腫形成?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組256例，其中男186例，女70例。年齡19～75歲，平均53歲。頸椎病178例，頸椎外傷78例。后路手術(shù)168例，前路手術(shù)67例，前后路聯(lián)合手術(shù)21例。伴不完全肢體癱瘓196例，完全肢體癱瘓32例，無(wú)任何神經(jīng)癥狀28例。術(shù)前化驗(yàn)檢查肝功能異常3例(轉(zhuǎn)氨酶較高)，2例凝血酶原時(shí)間為19 S(正常為11～15 s)，血小板均正常。

1.2 結(jié)果 本組有17例患者出現(xiàn)引流管不暢，其中頸前路手術(shù)2例，頸后路手術(shù)15例。術(shù)前不完全癱瘓10例，術(shù)前完全癱瘓5例，術(shù)前無(wú)任何神經(jīng)癥狀2例。17例患者中，有3例血凝塊堵塞引流管口，造成引流不暢，13例為頸托壓迫引流管造成引流不暢，有1例為留置引流管的皮膚切口過(guò)小，造成引流管擠壓變形而引流不暢。

2 硬膜外血腫的原因

硬膜外血腫發(fā)生原因較多，包括凝血機(jī)制障礙、外傷、自發(fā)性出血、硬膜外麻醉。Kreppel等［2］報(bào)道血管畸形也是引起硬膜外血腫的主要原因。而脊柱手術(shù)后硬膜外血腫的主要原因?yàn)槎喙?jié)段手術(shù)和凝血機(jī)制障礙［3］，其他還包括切口止血不徹底及引流不通暢，圍手術(shù)期使用抗凝劑等原因，尤其是硬膜外麻醉的患者，圍手術(shù)期使用抗凝藥物治療，會(huì)增加硬膜外血腫的幾率［4］。但Gerlach等［5］卻認(rèn)為術(shù)后使用抗凝劑能減少血腫形成的幾率。脊柱手術(shù)本身也是血腫形成的原因，如頸前路手術(shù)通過(guò)切除后縱韌帶增加了硬膜外空間，也增加硬膜外血腫形成的可能性［6］。

3 預(yù)防護(hù)理

3.1 監(jiān)測(cè)生命體征及尿量變化 脊柱手術(shù)創(chuàng)傷大、變化快且都在全麻下完成，對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)影響較大，術(shù)后24 h應(yīng)予吸氧和多功能監(jiān)護(hù)，生命體征穩(wěn)定后每30 min觀察患者血壓、脈搏及尿量1次。

3.2 保持呼吸道通暢 全麻患者術(shù)后氣道分泌物較多，尤其是男性有吸煙病史的患者，應(yīng)使呼吸道充分濕化，使用祛痰劑、超聲霧化吸入使痰液稀釋?zhuān)纯深A(yù)防呼吸道窒息及墜積性肺炎的可能，又能預(yù)防患者因劇烈咳嗽、咳痰造成手術(shù)切口內(nèi)小血管破裂而導(dǎo)致硬膜外血腫的形成。

3.3 觀察患者四肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況 術(shù)后密切觀察患者肢體運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)情況，重視患者的主訴，加強(qiáng)巡視，掌握患者形成硬膜外血腫的前驅(qū)癥狀［7］。如果手術(shù)后患者出現(xiàn)新的脊髓功能損害或進(jìn)行性的脊髓功能下降，須高度警惕硬膜外血腫形成，在及時(shí)通知醫(yī)師的同時(shí)，給予及時(shí)吸氧，心電監(jiān)護(hù)，備好吸引器等物品，遵醫(yī)囑急診行MRI檢查，證實(shí)為硬膜外血腫后，立即做好再次急診手術(shù)的準(zhǔn)備。

3.4 保持引流管通暢 嚴(yán)密觀察引流液的的量及顏色，引流液極少或無(wú)，并同時(shí)伴有肢體無(wú)力進(jìn)行性加重，自主運(yùn)動(dòng)比術(shù)前減弱或消失，多為引流不暢或引流管堵塞所致硬膜外血腫，應(yīng)及時(shí)檢查引流管是否通暢。Mirzai等［8］研究表明，即使行單個(gè)間隙微創(chuàng)髓核摘除，MRI顯示89%的患者有硬膜外血腫的存在，一般不引起神經(jīng)癥狀。但是，如果引流管引流不暢或阻塞，則可能誘發(fā)硬膜外血腫形成。一般認(rèn)為脊柱術(shù)后3～4 h內(nèi)常規(guī)取平臥位，可以起到壓迫止血作用，但頸椎術(shù)后的患者應(yīng)交替雙側(cè)臥位，盡量減少平臥，避免引流管受壓堵塞、引流不暢和胸腹部壓力突然增大，造成椎管內(nèi)靜脈叢出血。筆者認(rèn)為，頸椎術(shù)后患者，如果不存在腦脊液漏，可給予負(fù)壓盒引流，即可較為準(zhǔn)確地計(jì)算引流液量，引流盒本身的負(fù)壓吸引作用對(duì)硬膜外血腫的形成也起到一定的預(yù)防作用。

3.5 基礎(chǔ)護(hù)理 為防止繼發(fā)感染，在治療過(guò)程中，嚴(yán)格無(wú)菌操作，病室定時(shí)打開(kāi)門(mén)窗通風(fēng)，地面消毒，口腔護(hù)理每日2次。建立翻身卡，協(xié)助患者翻身、叩背每2 h 1次，防止壓瘡。留置導(dǎo)尿管，每日用0.05%碘伏消毒尿道口2次。及時(shí)更換引流袋，隨時(shí)注意觀察尿液顏色和量，避免尿管彎曲、受壓。引流袋應(yīng)低于膀胱平面，必要時(shí)用生理鹽水+硫酸慶大霉素8萬(wàn)U進(jìn)行膀胱沖洗，2次/d。每日給患者擦身1次，體溫超過(guò)38℃的患者，可采用溫水擦浴、冰敷等，對(duì)中樞性高熱者可采用電冰毯降溫。

4 小結(jié)

頸椎手術(shù)治療危險(xiǎn)性大，而頸椎術(shù)后形成硬膜外血腫的原因較多，故護(hù)理人員應(yīng)提高專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平，重視對(duì)術(shù)后患者呼吸道的管理，重視術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的觀察及引流管的管理，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，及時(shí)處理，為患者神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。

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