謝少霞 解 靜

近年來，由于農(nóng)藥的廣泛應(yīng)用，有機磷中毒的人越來越多，由于治療不當(dāng)、不及時導(dǎo)致中毒死亡人數(shù)增多。當(dāng)中毒癥狀減輕處于恢復(fù)期時患者病情突然急劇惡化，甚至引起死亡，此現(xiàn)象稱為有機磷中毒反跳，在臨床工作中這是一種很常見的現(xiàn)象。一般臨床分為近期反跳和遠期反跳，我國每年發(fā)生有機磷中毒患者近4～7萬人之多，死亡率達10%以上。急性有機磷中毒反跳現(xiàn)象是急性有機磷中毒經(jīng)急救癥狀緩解后再次出現(xiàn)的中毒癥狀，是有機磷中毒死亡的第二高峰［1］。由于反跳現(xiàn)象死亡率高，因此引起了護理人員的高度重視。筆者將有機磷中毒反跳的原因、防治及其護理措施報道如下。

1 臨床資料

2011年3月～2012年2月我科室共收治有機磷中毒患者27例，其中男10例，女17例。年齡25～70歲。21例輕度有機磷中毒患者得到合理的治療后康復(fù)出院;4例中度有機磷中毒患者在經(jīng)過合理治療3 d后病情突然惡化出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，其中3例由于低鉀血癥導(dǎo)致心律失常出現(xiàn)了近期反跳，因發(fā)現(xiàn)及時患者病情得到了有效控制，康復(fù)出院，1例由于恢復(fù)期時一些有機磷農(nóng)藥被人體重新吸收，產(chǎn)生更多有毒物質(zhì)出現(xiàn)遠期反跳，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦水腫，由于耽誤了最佳治療時機不治死亡;另外2例重度有機磷中毒患者在來院前1 h已經(jīng)出現(xiàn)呼吸衰竭，搶救無效死亡。

2 反跳的原因分析

2.1 近期反跳的原因分析 (1)洗胃不徹底、殘留毒物或皮膚清洗不充分可引起近期反跳。未換衣服，也能使毒物重吸收。(2)有時毒物如樂果在口服吸收后，在肝臟內(nèi)氧化生成氧化樂果，其毒性增加幾百倍，隨膽汁進入小腸被吸收而發(fā)生反跳。(3)尤其應(yīng)注意低血鉀癥所導(dǎo)致的心跳驟停。由于患者機體受到中毒的打擊，各臟器受到不同程度的損傷，使其功能下降特別是夜間易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。

2.2 遠期反跳的原因分析 有機磷農(nóng)藥在人體內(nèi)產(chǎn)生更多的有毒代謝產(chǎn)物，一些有機磷農(nóng)藥被人體吸收，在肝臟內(nèi)氧化形成更多的有毒物質(zhì)，儲存在膽囊內(nèi)，當(dāng)膽囊受反射刺激收縮釋放膽汁時，膽汁進入小腸后被吸收到血液中，從而使患者出現(xiàn)遠期反跳。

3 反跳的的防治

3.1 近期反跳的防治 (1)徹底清除毒物，尤其要注意眼面部、頭發(fā)等部位，當(dāng)出現(xiàn)反跳時宜再次洗胃。(2)注意水電解質(zhì)平衡，以防低鉀血癥所致的心律失常。(3)積極防治腦水腫、肺水腫，合理正確使用脫水劑，配合使用抗感染藥物及利尿排毒藥物。(4)對重癥患者可以采取換血療法或行血液灌流。

3.2 遠期反跳的防治 合理準(zhǔn)確地使用阿托品是綜合治療的又一關(guān)鍵措施。首先是在短期內(nèi)迅速阿托品化后維持7 d以上，再保持治療量14 d以上。經(jīng)臨床實踐發(fā)現(xiàn)，用654-2能解除冠狀動脈痙攣，增加血流量，對腦水腫、心肌炎有利，提倡使用654-2有較大的防治意義。注意保持水電解質(zhì)平衡，適當(dāng)應(yīng)用極化液及能量合劑。積極防治腦水腫、肺水腫、循環(huán)衰竭及消化道出血，注意觀察病情變化。必要時可適當(dāng)選用抗心律失常藥物以預(yù)防嚴(yán)重的心律失常。

4 反跳的護理措施

(1)嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，注意觀察有機磷中毒的三大特征，即瞳孔縮小、大汗、肌束震顫的變化［2］，增加病房巡視次數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)腦水腫、肺水腫、呼吸衰竭等并發(fā)癥的早期癥狀。(2)維持患者呼吸功能。盡早開放氣道，使患者的頭偏向一側(cè)，及時清除呼吸道分泌物。中毒患者要低濃度、低流量持續(xù)吸氧，保持呼吸通暢。需要吸痰的患者要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，避免交叉感染。(3)嚴(yán)格交接班。有機磷中毒患者經(jīng)過搶救治療后易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，此時應(yīng)嚴(yán)格交接班，同時密切觀察患者病情，提早預(yù)防反跳現(xiàn)象的發(fā)生。(4)保留胃管，定時洗胃，觀察胃液顏色、氣味及量，同時向醫(yī)師及時匯報，使患者得到及時治療。(5)保持各管路通暢。重癥患者最好選擇兩條靜脈通路給藥，一條給予解毒藥物，另一條給予補液或其他藥物，并且用留置針穿刺，防止患者躁動時刺破血管。注意輸液速度，應(yīng)根據(jù)藥液性質(zhì)及病情變化隨時調(diào)整［3］。(6)皮膚護理。勤更換衣物，注意保持皮膚清潔、干燥，防止發(fā)生壓瘡。預(yù)防感染是杜絕或減少反跳出現(xiàn)的措施之一。(7)飲食護理?？诜袡C磷農(nóng)藥經(jīng)洗胃催吐的患者要禁食1 d，病情恢復(fù)后進低脂肪、低膽固醇食物，如芹菜、豆芽、海帶，宜多進豆制品和易消化的食物，以加強營養(yǎng)，促進機體恢復(fù)。(8)健康教育。由于患者及其家屬缺乏反跳的相關(guān)知識，對恢復(fù)后護理了解甚少，因此醫(yī)護人員要對恢復(fù)出院的患者進行指導(dǎo)。(9)心理護理。據(jù)統(tǒng)計，有機磷中毒患者多因家庭、生活中的不順而采取的過激自殺行為，作為醫(yī)護人員要多加開導(dǎo)患者，增強患者的求生意念

5 小結(jié)

大劑量阿托品是搶救急性有機磷中毒患者的特效藥，在臨床搶救中早期、足量、反復(fù)、持續(xù)使用阿托品，及時達到和維持阿托品化，防止阿托品中毒和有機磷反跳是提高搶救成功率、降低中毒死亡率的關(guān)鍵［4，5］。由于阿托品化指標(biāo)存在個體差異，易出現(xiàn)變化，治療過程中阿托品用量普遍偏大，故應(yīng)結(jié)合患者的個體差異進行分析判斷。在阿托品化的判斷上還需注意觀察分析“晝夜現(xiàn)象”，其原因是由于夜間交感神經(jīng)興奮性降低，迷走神經(jīng)興奮性增高，心率變慢，腺體分泌增高，瞳孔縮小，加重或混淆了有機磷中毒患者所產(chǎn)生的毒蕈堿樣作用［6］，因個體差異和日間阿托品積蓄量不同，護理人員應(yīng)加強夜間巡視，及時觀察病情變化，減少阿托品指征的誤判現(xiàn)象，降低死亡率，拯救中毒患者的生命，使其盡早恢復(fù)健康。

［1］ 葉任高主編.內(nèi)科學(xué)［M］.第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:955-960.

［2］ 吳道香.有機磷中毒反跳現(xiàn)象的觀察及護理［J］.求醫(yī)問藥，2011，9(7):176.

［3］ 張彩霞，趙紅衛(wèi).急性有機磷中毒反跳護理要點［J］.實用護理雜志，1998，14(9):485.

［4］ 彭麗珍.急性有機磷中毒護理進展［J］.黑龍江醫(yī)學(xué)，2005，29(2):119-121.

［5］ 陳 慧，申玉芹，李振乾，等.急性有機磷中毒護理進展［J］.齊魯護理雜志，2000，6(3):194-195.

［6］ 張夏夏.關(guān)于有機磷中毒救治過程中的難點問題與護理對策［J］.中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志，2003，1(6):567.