謝衛(wèi)梅 曾文英 李 智

膽汁或者含有膽汁的液體持續(xù)通過(guò)非正常途徑流出稱為膽瘺［1］。膽瘺是指膽汁經(jīng)異常通道向異常出口排出的狀況，可能起源于肝內(nèi)外膽管或膽囊，通向某處或多處器官、孔道、體腔或體表，其間存在著一個(gè)或多個(gè)病理性通道，如及早發(fā)現(xiàn)并予處理，大部分患者可避免再次手術(shù)，能否及早發(fā)現(xiàn)及妥善處理，將直接影響患者的康復(fù)治療效果。我院普外科2000年1月～2011年12月共治療膽瘺患者29例，通過(guò)對(duì)膽瘺發(fā)生的原因及癥狀進(jìn)行分析，并實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及針對(duì)性的護(hù)理，取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者29例，男13例，女16例。年齡23～79歲。其中4例為外院手術(shù)后轉(zhuǎn)入我院患者。全部病例都有肝膽手術(shù)史，其中肝外傷手術(shù)后5例，開腹膽囊切除術(shù)1例，腹腔鏡膽囊切除損傷膽管中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)1例，腹腔鏡膽囊切除1例，開腹膽囊切除、膽總管探查T管引流5例，腹腔鏡膽囊切除、膽總管探查T管引流4例，膽總管空腸Roux-eny吻合術(shù)7例，肝部分切除5例。本組中有23例患者是通過(guò)腹腔引流管引出膽汁樣液體發(fā)現(xiàn)膽瘺，5例拔除T管后患者出現(xiàn)腹痛而診斷膽瘺，1例外院手術(shù)患者切口持續(xù)1年有膽汁外流。

1.2 治療方法 本組患者有5例膽瘺后行開腹手術(shù)處理，其中2例為膽腸吻合術(shù)，術(shù)后有彌漫性腹膜炎再次手術(shù)，1例為肝外傷后左肝管瘺及局部膿腫，2例為肝部分切除術(shù)后肝殘面感染;余24例患者經(jīng)非手術(shù)治療痊愈出院，其中4例經(jīng)皮穿刺置腹腔引流管引流，1例放置鼻膽管引流，5例為拔T管后出現(xiàn)膽瘺，于原竇道重置引流管引流，14例經(jīng)原有腹腔引流管引流而治愈。有20例患者經(jīng)腹腔引流管或瘺口用泛影葡胺造影檢查明確膽瘺位置及原因。

1.3 結(jié)果 本組29例患者中，24例非手術(shù)治療，5例采取手術(shù)治療。均治愈出院，全部患者均隨訪6個(gè)月～5年，有2例非手術(shù)治療患者分別于半年及3年后因膽管狹窄再次手術(shù)。

2 護(hù)理

2.1 膽瘺的及早發(fā)現(xiàn)及處理 膽瘺的治療主要措施為保持瘺口遠(yuǎn)端的膽道通暢、引流膽汁和控制感染。漏出的膽汁對(duì)腹膜有強(qiáng)烈的刺激作用，同時(shí)易并發(fā)感染，膽瘺患者多有腹膜刺激癥及感染表現(xiàn)。因此，肝膽術(shù)后應(yīng)密切觀察患者全身癥狀和腹部體征，耐心傾聽患者主訴，如腹痛等，以便及早發(fā)現(xiàn)膽瘺。一旦患者肝膽手術(shù)后有明顯的腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等全身癥狀，體溫與白細(xì)胞升高，腹部檢查有腹膜刺激癥狀，則要高度警惕膽瘺的可能。若膽瘺發(fā)生在膽腸吻合口引流管拔除后，患者可表現(xiàn)為腹脹和腸麻痹，應(yīng)立即重行腹腔引流［2］。發(fā)現(xiàn)膽瘺后，如患者無(wú)彌漫性腹膜炎，無(wú)嚴(yán)重的全身中毒表現(xiàn)，且瘺口遠(yuǎn)端通暢，可先考慮采取非手術(shù)治療。大部分膽瘺只要及時(shí)解除瘺口遠(yuǎn)端的膽道梗阻，膽汁瘺會(huì)停止而不需外科手術(shù)治療。手術(shù)主要目的不是修補(bǔ)瘺口，而是建立良好的瘺口周圍引流及解除遠(yuǎn)端梗阻。本組有2例手術(shù)處理患者只行膽總管T管引流及瘺口周圍引流，未對(duì)瘺口修補(bǔ)，患者順利康復(fù)出院。十二指腸鏡下行逆行胰膽管造影不僅可發(fā)現(xiàn)膽瘺的位置與原因，而且可留置鼻膽管或膽道支架管行膽道減壓引流，利于瘺口閉合。

2.2 引流管護(hù)理 對(duì)膽瘺的護(hù)理最重要的是確保引流管的通暢和充分的引流。充分的引流才能起到降低膽道內(nèi)壓力作用，促使腹腔內(nèi)膽汁流出，使膽瘺逐漸愈合。因此，如何預(yù)防脫管和保證引流管的有效通暢非常重要。護(hù)士應(yīng)了解腹腔引流管的放置目的及部位，在管道標(biāo)識(shí)上記錄導(dǎo)管名稱及外露端長(zhǎng)度并穩(wěn)妥固定，班班交接，可用腹帶包裹保護(hù)引流管或用大塊膠布粘貼引流管，保留適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度以利翻身，護(hù)士須告知患者放置引流管的重要性及引流管脫出的的危害性，以取得患者的積極配合，翻身及下床活動(dòng)時(shí)須防止引流管牽扯脫出或拽出導(dǎo)致膽汁外漏，臥位時(shí)須防止引流管彎曲、折疊、受壓。由于引流管容易被膿液及壞死組織堵塞致引流不暢，當(dāng)班護(hù)士須不定時(shí)離心方向擠壓引流管，確保引流管的固定和有效通暢。一旦發(fā)現(xiàn)引流不暢，則首先使用50 ml一次性無(wú)菌注射器進(jìn)行抽吸，盡可能將堵塞引流管的壞死組織吸出，引流液較濃稠者可用生理鹽水持續(xù)沖洗引流管。本組患者無(wú)1例發(fā)生引流管阻塞。據(jù)報(bào)道，有1% ～1.6%的患者在拔除T管后會(huì)出現(xiàn)膽汁性腹膜炎［3］。本組有5例是拔除T管后患者出現(xiàn)腹痛而診斷膽瘺，因此，拔管后責(zé)任護(hù)士必須保持高度的警惕性，密切觀察患者的腹部情況和注意傾聽患者的主訴，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、高熱、腹肌緊張等疑似膽瘺癥狀和體征，立即報(bào)告醫(yī)師在第一時(shí)間處理，減少膽汁進(jìn)入腹腔的量，為醫(yī)師的處理和患者的康復(fù)贏得寶貴時(shí)間。

2.3 引流液的觀察和護(hù)理 術(shù)后放置引流管旨在引流殘留的膽汁、滲出液或可能滲出的膽瘺或滲血，引流液的性狀是診斷膽漏、出血的直接依據(jù)［4］。若術(shù)后引流管內(nèi)有黃色液體流出應(yīng)測(cè)定膽紅素［2］，以確診膽瘺。本組中有23例患者是通過(guò)腹腔引流管引出膽汁樣液體發(fā)現(xiàn)膽瘺。因此，護(hù)士對(duì)引流液的顏色、性狀的觀察尤其重要，一旦發(fā)現(xiàn)膽汁樣引流液，則須高度重視膽瘺的可能，同時(shí)行相應(yīng)的檢查。還須準(zhǔn)確記錄引流量，引流量多時(shí)需注意水、電解質(zhì)平衡，以防電解質(zhì)紊亂及脫水;如引流量減少甚至消失是好轉(zhuǎn)或治愈的表現(xiàn)，但要排除引流不暢所致。一般患者2～3 d引流管無(wú)膽汁引出，B超等影像學(xué)檢查無(wú)積液，可拔除引流管。

2.4 引流管口皮膚的護(hù)理 有部分患者的膽汁不能完全通過(guò)引流管收集，膽汁可溢出到引流管口周圍，而膽汁混有一定的消化酶，對(duì)切口周圍皮膚有一定的刺激性及腐蝕性，因此，須注意保護(hù)引流管周圍皮膚，防止皮膚糜爛和繼發(fā)感染。滲出液較多時(shí)，可行持續(xù)負(fù)壓抽吸引流管，及時(shí)清洗管口周圍皮膚，涂以氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚［5］，更換滲濕的敷料。

2.5 預(yù)防感染 膽瘺患者多有感染，護(hù)士應(yīng)積極配合醫(yī)師行引流液培養(yǎng)。根據(jù)醫(yī)囑，及時(shí)、準(zhǔn)確地應(yīng)用敏感、有效的抗菌藥物治療。同時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作，每日更換引流袋，平臥時(shí)引流管的高度不能高于腋中線，翻身或下床活動(dòng)時(shí)引流管高度不能高于腹部切口水平面，防止引流管內(nèi)膽汁逆流引起感染。

2.6 營(yíng)養(yǎng)支持及護(hù)理 術(shù)后膽瘺的患者，由于手術(shù)創(chuàng)傷、失血、發(fā)熱、不能經(jīng)口進(jìn)食、禁食時(shí)間較長(zhǎng)等因素，機(jī)體消耗能量增加，熱量、水分和蛋白質(zhì)補(bǔ)充不足，同時(shí)膽汁的丟失影響消化功能，患者營(yíng)養(yǎng)狀況較差，體重迅速下降。早期開始給予腸外營(yíng)養(yǎng)，如患者漏出液較多，特別要注意糾正酸堿平衡，提高血漿白蛋白，患者一旦能進(jìn)食應(yīng)給高糖、高脂肪、高蛋白質(zhì)等高能量飲食，以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，使患者營(yíng)養(yǎng)搭配合理、充分。多進(jìn)食含鉀、鈉豐富的食物，如橘子、香蕉等，以促進(jìn)瘺口早期愈合和早日康復(fù)。

2.7 心理護(hù)理 一旦出現(xiàn)膽瘺住院時(shí)間相應(yīng)會(huì)延長(zhǎng)，同時(shí)經(jīng)濟(jì)支出會(huì)增加，患者就會(huì)表現(xiàn)出對(duì)治療失望，產(chǎn)生懷疑、緊張、焦慮等心理。本組患者有5例膽瘺后再次行開腹手術(shù)處理，患者對(duì)再次剖腹手術(shù)原因和效果不理解，會(huì)有不同程度焦慮、恐懼，對(duì)治愈缺乏信心，護(hù)士要及時(shí)安慰患者及家屬并做好解釋工作，耐心細(xì)致地指導(dǎo)患者掌握自我護(hù)理膽道引流管的方法，減輕患者的焦慮和疼痛。同時(shí)向患者介紹成功的病例，鼓勵(lì)患者安心配合治療，增強(qiáng)患者治愈信心。

3 小結(jié)

肝膽術(shù)后并發(fā)膽瘺時(shí)，保持引流管引流通暢是治愈膽瘺的根本措施，也是膽瘺治愈的重要條件。對(duì)膽瘺的患者來(lái)說(shuō)對(duì)膽汁性引流液顏色、性質(zhì)、數(shù)量的觀察以及對(duì)患者腹部體征、全身癥狀的觀察和營(yíng)養(yǎng)狀況是臨床醫(yī)師決策治療方案的重要依據(jù)。確保引流管通暢、引流液的觀察、感染預(yù)防及與患者溝通配合是膽瘺治愈的基礎(chǔ)。

［1］ 梁力建，羅時(shí)敏.膽瘺［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2002，22(9):565-569.

［2］ 曹俊華.25例胰、十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2007，42(8):695-697.

［3］ 張顯勇.拔T管后膽汁性腹膜炎的診療體會(huì)［J］.肝膽外科雜志，2005，13(1):47.

［4］ 王莉梅.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的護(hù)理體會(huì)［J］.臨床護(hù)理雜志，2007，6(5):38.

［5］ 吳海華，李潔媛，詹春霞.肝膽手術(shù)發(fā)生膽瘺患者的護(hù)理［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2009，8(9):43-45.