王玉巍 胡 曉

近年來，65歲以上接受肺移植的患者越來越多，高齡患者由于器官逐漸老化、生理功能減退、營養(yǎng)狀況低下、常合并其他疾病等因素，圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)大，且并發(fā)癥多，給護(hù)理工作增加了難度，肺部管理對(duì)于術(shù)后恢復(fù)尤其重要［1］。我院2010年11月成功為1例75歲患者實(shí)施同種異體原位單肺移植術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。現(xiàn)將其圍手術(shù)期肺部管理措施報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，75歲。術(shù)前動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果示吸氧5 L/min情況下，PaO2為76 mmHg，PaCO2為42 mmHg。術(shù)前診斷為肺間質(zhì)纖維化伴雙肺感染，II型呼吸衰竭伴中度肺動(dòng)脈高壓。2010年11月21日，全麻下行原位異體右肺移植術(shù)?；颊咝g(shù)后6 h神智清醒，36 h拔除氣管插管，第3 d進(jìn)食并下床活動(dòng)，生活逐漸自理。術(shù)后第5 d出現(xiàn)肺水腫癥狀，術(shù)后第12 d出現(xiàn)肺不張癥狀，第2周發(fā)生綠膿桿菌及金黃色葡萄球菌感染。后經(jīng)積極治療及護(hù)理，患者順利渡過圍手術(shù)期，綠膿桿菌及金黃色葡萄球菌感染被控制，肺水腫及肺不張癥狀逐漸消失，于術(shù)后50 d轉(zhuǎn)院外療養(yǎng)，現(xiàn)精神狀況良好，生活可自理。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 環(huán)境準(zhǔn)備 術(shù)前1 d對(duì)ICU病房用過氧乙酸噴霧消毒、紫外線照射2 h，儀器、設(shè)備及物品(包括患者日常用品如床單、毛巾等)進(jìn)行消毒，嚴(yán)格更換隔離衣、拖鞋、帽子、口罩，入室前嚴(yán)格進(jìn)行手消毒。中央空調(diào)使用前對(duì)過濾網(wǎng)進(jìn)行徹底清洗。

2.1.2 術(shù)前呼吸功能鍛煉指導(dǎo) 肺移植術(shù)后肺臟失去神經(jīng)支配，正確呼吸方式對(duì)肺功能恢復(fù)非常重要，術(shù)前主要采取深吸氣訓(xùn)練、腹式呼吸、咳嗽訓(xùn)練，為術(shù)后肺部恢復(fù)做好準(zhǔn)備。

2.2 術(shù)后感染的預(yù)防與護(hù)理 肺移植術(shù)后，由于呼吸道與外界相通，手術(shù)本身對(duì)移植肺造成損害，移植肺去神經(jīng)導(dǎo)致咳嗽反射及下呼吸道清除機(jī)制減弱，以及免疫抑制劑的應(yīng)用，這些因素均增加了肺的易感性［2］，術(shù)后有效防治感染是手術(shù)成功及長期存活的關(guān)鍵之一。

2.2.1 環(huán)境管理 該患者術(shù)后入ICU，組成特醫(yī)特護(hù)小組，術(shù)后每日紫外線消毒2次，物品表面由0.5%含氯消毒液擦拭2遍，并定期進(jìn)行空氣培養(yǎng)。同時(shí)于晴朗天氣午后通風(fēng)30 min。室內(nèi)溫度保持在24～26℃，濕度保持在50% ～60%。2.2.2 臥位 術(shù)后保持床頭抬高30°，病情允許的情況下盡早取半臥位。采取上述體位一方面可使橫膈肌下降，增加肺活量，利于肺泡膨脹;另一方面可以減少細(xì)菌侵入下呼吸道定植的危險(xiǎn)［3］。

2.2.3 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度 限制入室人員，所有進(jìn)出特護(hù)病房人員均在過渡工作間更換隔離衣、拖鞋、帽子、口罩，入室前、操作前后嚴(yán)格進(jìn)行手消毒?；颊呷粘Ｊ褂梦锲啡绮√?hào)服、床單、毛巾等每日更換，統(tǒng)一送消毒供應(yīng)室消毒備用。

2.2.4 規(guī)范的管道護(hù)理 規(guī)定各管道、引流袋等更換時(shí)間，操作各管路的連接處時(shí)均進(jìn)行嚴(yán)格消毒，視情況盡早拔除管路，減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的機(jī)會(huì)，并對(duì)拔出的導(dǎo)管前端進(jìn)行血培養(yǎng)及咽拭子培養(yǎng)。本例患者拔管時(shí)間分別為:氣管插管36 h，漂浮導(dǎo)管50 h，尿管48 h，頸靜脈置管8 d，橈動(dòng)脈置管10 d，胸腔引流管6 d，以上管路均進(jìn)行了細(xì)菌培養(yǎng)，均未發(fā)現(xiàn)致病菌。

2.2.5 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 口腔護(hù)理:本例患者于術(shù)后12 d，痰培養(yǎng)示曲霉菌感染，予生理鹽水250 ml加制霉菌素片150萬U充分溶解后，每日3餐前后及睡前給予漱口，鼓勵(lì)患者刷牙。會(huì)陰護(hù)理:留置尿管期間，每日早晚兩次用呋喃西林液沖洗膀胱及會(huì)陰擦洗。每日給予溫水擦浴并更換消毒病員服、每周洗頭1次。

2.2.6 抗菌藥物使用規(guī)范 根據(jù)不同抗菌藥物要求定時(shí)、足量維持最佳血藥濃度。肺移植抗菌藥物應(yīng)用種類多，更換新藥物時(shí)嚴(yán)格查看藥物的配置使用方法及不良反應(yīng)。

2.2.7 有效排痰 必要時(shí)給予支氣管鏡吸痰，定期痰培養(yǎng)。本例患者術(shù)后痰量較多，咳嗽無力，協(xié)助患者取側(cè)臥位或坐位，予祛痰清肺儀治療，加強(qiáng)霧化吸入，指導(dǎo)患者有效咳痰，并觀察痰液性狀、顏色和量。術(shù)后兩周護(hù)士協(xié)助患者排痰時(shí)觀察到痰液顏色異常，經(jīng)痰培養(yǎng)檢出綠膿桿菌，遵醫(yī)囑給予及時(shí)更換抗菌藥物治療，效果滿意。

2.3 肺水腫的護(hù)理 肺水腫是肺移植術(shù)后常見的并發(fā)癥，水腫嚴(yán)重時(shí)迅速出現(xiàn)循環(huán)衰竭和低氧血癥，若不及時(shí)采取措施很容易引發(fā)不良后果。本例患者術(shù)后第5 d，肺部聽診示明顯濕鳴音，吸痰時(shí)大量水樣及泡沫樣痰液，X線檢查示雙肺野透明度降低，肺紋理增粗。給予激素及化痰類藥物治療，協(xié)助患者采取坐位或半坐臥位，增加患者吸氧量至4～6 L/min，準(zhǔn)確記錄評(píng)估每小時(shí)出入量，控制補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量，適當(dāng)應(yīng)用利尿劑，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓保持在4～6 cm H2O，必要時(shí)輸注新鮮血漿，減輕肺水腫［4］。術(shù)后第7 d，胸片示雙肺水腫癥狀消失。

2.4 肺不張的護(hù)理 術(shù)后第11 d，患者胸片示右肺下葉邊界內(nèi)移，肺紋理消失，未伴隨明顯癥狀及體征。給予加強(qiáng)肺部護(hù)理，霧化吸入，扣背，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽鍛煉，祛痰清肺儀治療，促進(jìn)深部痰液排出。配合使用吸氣功能鍛煉儀鍛煉:協(xié)助患者取坐位，身體放松，雙手持鍛煉儀，含住吸氣孔后深吸氣，同時(shí)護(hù)士觀察儀器測(cè)量的數(shù)值，后囑患者緩慢呼氣，休息數(shù)秒后，重復(fù)鍛煉。本例患者起初吸氣量約120 ml，通過鍛煉，吸氣量最大可達(dá)到300 ml。術(shù)后15 d胸片示右肺邊界清楚，右肺下葉紋理正常，肺不張癥狀消失。

2.5 有效控制血糖，降低高血糖對(duì)肺功能恢復(fù)的影響 肺臟是微血管極其豐富的器官，近年來大量國內(nèi)外研究表明肺組織也是糖尿病損害的靶器官之一，高血糖可引起毛細(xì)血管基底膜增厚，肺小動(dòng)脈硬化［5］，本例患者合并糖尿病，術(shù)后通過積極的飲食調(diào)控和胰島素治療，血糖值控制在7～9 mmol/L，從而有效降低了糖尿病對(duì)術(shù)后肺功能恢復(fù)過程中的影響。

3 小結(jié)

老年患者肺儲(chǔ)備功能減退，能量代謝降低，呼吸道清除能力下降、自然防御能力減弱等為肺移植術(shù)后肺部的管理增加了難度。在周密的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后監(jiān)護(hù)中，積極防治肺部感染、肺水腫、肺不張、排斥反應(yīng)、吻合口瘺等肺部并發(fā)癥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，妥當(dāng)處理老年患者合并癥，采取積極有效的預(yù)防護(hù)理措施，有利于患者圍手術(shù)期恢復(fù)。

［1］汪曾煒，劉維永，張寶仁主編.心臟外科學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2003:265.

［2］陳秀女.重癥顱腦損傷ICU內(nèi)肺部感染分析及護(hù)理對(duì)策［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2004，9(1):63 －64.

［3］范士志，趙鳳瑞，蔣耀光，等.人體右側(cè)單肺移植圍手術(shù)期處理一例［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，1997，11(4):203.

［4］裴玉杰，趙欣宇.新鮮血漿治療肺心病、難治性肺水腫45例分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2006，27(3):231.

［5］Lin CC，Chang CT，Li TC，et al.Objective evidence of impairment of alveolar integrity in patients with non－insulin－dependentdiabetes mellitus using radionuclide inhalation lung scan ［J］.Lung，2005，180(3):181.