陶 寧

2011年4月19日我院小兒重癥病房(PICU)收治1例撲熱息痛所致小兒急性暴發(fā)性肝衰竭的患兒，經(jīng)精心治療及護(hù)理，患兒住院16 d痊愈出院，無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患兒，女，3歲。以“間斷發(fā)熱咳嗽8 d，嗜睡4 d”為主訴收入院?；純喝朐? d前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃，不伴有寒戰(zhàn)，無抽搐，自服撲熱息痛，熱退，約4～6 h后再次發(fā)熱，家屬自訴服撲熱息痛多次，具體量不詳，繼而患兒咳嗽、咳痰，痰液為白色，伴有喘息，4 d前患兒出現(xiàn)嗜睡。入院查體:T 36.8 ℃，P 126 次/min，Bp 88/53 mmHg，鼻導(dǎo)管吸氧下SaO298%，R 24次/min，抱入病房，嗜睡，壓眶有反應(yīng)，面色紅潤，周身皮膚黏膜無黃染，無皮疹，牙齦有出血點，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，結(jié)膜無充血水腫，無黃染，腹軟，肝肋下約5 cm，質(zhì)Ⅱ度。實驗室檢查:總蛋白57.9 g/L，白蛋白37.1 g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶:5425 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶:6417 U/L，肌酸激酶:900 U/L，肌酸激酶同工酶:63 U/L，肌酐:35 μmol/L，尿素氮:5.31 mmol/L。DIC:凝血酶原時間 38.2 s，活化部分凝血活酶時間35 s，纖維蛋白原1.3 g/L，D－二聚體1446 μg/L，纖維蛋白原降解物28.6 g/L。入院后患兒病情迅速進(jìn)展，出現(xiàn)肝性腦病、急性暴發(fā)性肝炎、急性重癥支氣管肺炎、呼吸衰竭、心力衰竭等。給予抗休克，抗感染，輸注全血、血漿維持有效循環(huán)，提高血漿膠體滲透壓，給予了氣管插管、機(jī)械通氣、心肺復(fù)蘇、床頭血漿置換加連續(xù)性血液凈化等治療及精心護(hù)理，患兒在PICU住院16 d痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 肝性腦病的觀察及護(hù)理 嚴(yán)密觀察患兒生命體征及神志變化，定時測量動脈血氧飽和度及瞳孔情況。遵醫(yī)囑給予減輕腦水腫，營養(yǎng)腦細(xì)胞，免疫支持治療。嚴(yán)密監(jiān)測肝功能各項指標(biāo)，積極保肝治療，停用或減少應(yīng)用經(jīng)肝代謝和肝毒性藥物，飲食上限制蛋白質(zhì)的攝入。予患兒以冰帽降低顱內(nèi)溫度，降低腦細(xì)胞耗氧量，保護(hù)腦細(xì)胞功能。

2.2 呼吸衰竭的觀察護(hù)理

2.2.1 氣管插管護(hù)理 予患兒肢體適當(dāng)約束，妥善固定導(dǎo)管，隨時更換固定膠布，防止脫管。注意觀察導(dǎo)管置入刻度，班班交接。選用適當(dāng)?shù)难缐|，避免患兒將導(dǎo)管咬扁。每3～4 h放氣1次，每次3～5 min，放氣前先吸盡口腔、咽部分泌物，以防誤吸，重新充氣，壓力10～20 mmHg即可［1］。

2.2.2 呼吸道管理 保持呼吸道通暢，定時氣管沖洗及拍背吸痰，吸痰前后給予2～3 min純氧吸入。吸痰管選擇多側(cè)孔可控式透明硅膠管，吸痰管外徑應(yīng)小于氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，以防止吸痰時缺氧和負(fù)壓過大引起創(chuàng)傷性肺不張，每次吸痰的持續(xù)時間不超過15 s，壓力不能過高［2］。吸痰期間如發(fā)生心率失常、SaO2＜90%時，立即停止吸痰，給以純氧吸入。觀察痰液的性狀、量及顏色，定期取痰液做細(xì)菌培養(yǎng)，以便及時選擇敏感的抗菌藥物治療。

2.2.3 呼吸機(jī)管理 定期復(fù)查血氣分析，根據(jù)其結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。機(jī)械通氣過程中，密切觀察患兒呼吸變化及胸廓起伏幅度，聽診雙肺呼吸音是否對稱;發(fā)現(xiàn)報警，及時查找原因并處理。妥善固定管路，勿使其打折，注意觀察管道有無漏氣及接頭松脫。嚴(yán)格呼吸機(jī)管道的消毒，每周更換呼吸機(jī)管道2次，及時清除管道內(nèi)冷凝水，不超過1/2滿。

2.3 連續(xù)性床旁血液凈化的觀察護(hù)理

(1)密切觀察患兒尿量及尿比重的變化，遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，準(zhǔn)確記錄24 h出入量。(2)靜脈置管的護(hù)理。保持深靜脈置管通暢，置管處每日換藥，同時觀察局部有無紅、腫、痛、滲出，有異常及時處理。適當(dāng)約束患兒肢體，保持患兒安靜狀態(tài)，防止患兒躁動造成血流不暢、透析器及血濾管道的凝血。(3)血液凈化過程中觀察護(hù)理。嚴(yán)密觀察濾器前、后壓力，觀察患兒全身皮膚黏膜有無瘀斑或出血點;有無嘔血、便血等出血傾向;濾器有無凝血堵塞現(xiàn)象，疑有凝血現(xiàn)象，應(yīng)及時更換濾器、管路。(4)密切觀察血泵運(yùn)轉(zhuǎn)情況，出現(xiàn)報警，及時給予處理。(5)觀察患兒生命體征變化，每小時記錄血壓、心率、呼吸、血流速、超濾量以及動脈端、靜脈端、跨膜壓力，發(fā)現(xiàn)異常，及時處理。(6)根據(jù)病情變化調(diào)節(jié)各項參數(shù)，詳細(xì)記錄液體出入量，加強(qiáng)保暖措施。(7)選擇合適的體位。在不影響血流量的情況下，每小時調(diào)整體位，以保證患兒舒適，防止壓瘡發(fā)生。保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染。

2.4 各種引流管護(hù)理 妥善固定各種管路于床邊，防止其脫落、扭曲、受壓、打折及逆流。密切觀察并記錄引流液的量、顏色及性質(zhì)，傾倒引流液時要嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染。做好股靜脈置管的維護(hù)，保持穿刺部位局部清潔干燥，防止侵入性操作。

2.5 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 (1)皮膚觀察護(hù)理。定時翻身、按摩受壓部位，保持床單位及皮膚清潔、干燥。(2)置肢體于功能位，并進(jìn)行肢體被動運(yùn)動。(3)保持會陰部清潔。(4)做好口腔護(hù)理，防止感染。觀察呼吸氣味及口腔黏膜有無潰瘍及破潰。根據(jù)口腔情況，選擇合適的漱口液擦洗口腔，3次/d。

2.6 心理護(hù)理 生活上給予患兒全面、周到、細(xì)致的護(hù)理，多與患兒交談、溝通，減輕患兒的恐懼感，使其積極配合治療和護(hù)理。同時，因本病為危重病例，隨時可能出現(xiàn)生命危險，應(yīng)做好家屬的溝通，給予心理支持，取得家屬的理解與配合，從而保證治療的順利進(jìn)行。

2.7 健康教育 對家屬進(jìn)行疾病及用藥有關(guān)知識的普及教育，告知家屬在出院后遵醫(yī)囑服用保肝藥，禁用對肝臟有損害的藥物，病情有變化，及時就診，定期到醫(yī)院進(jìn)行疾病有關(guān)項目復(fù)查。

3 小結(jié)

撲熱息痛所致小兒急性暴發(fā)性肝衰竭較少見，死亡率高。該患兒年齡小，病程短，起病急，病情進(jìn)展快，通過精心的治療護(hù)理，最終病情痊愈出院，未出現(xiàn)護(hù)理并發(fā)癥。護(hù)理人員除了應(yīng)具備扎實的基礎(chǔ)和專業(yè)知識、過硬的急救及?？撇僮骷夹g(shù)，還要有高度的責(zé)任心、敏銳的觀察力，防止繼發(fā)感染，是成功搶救該患兒重要保證。

［1］王保國主編.實用呼吸機(jī)治療學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:137，147 －148.

［2］程紅纓.氣管內(nèi)吸引合并癥的發(fā)生原因及其預(yù)防措施［J］.中華護(hù)理雜志，2002，37(7):536 －538.