蘇 鈺

良好的營養(yǎng)狀態(tài)是病人順利康復(fù)的必要條件。然而研究顯示許多住院病人都存在著不同程度的營養(yǎng)不良，或存在發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險［1，2］。營養(yǎng)不良會延緩病人的切口愈合，降低病人免疫力，增加院內(nèi)感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，延長病人的住院時間，增加醫(yī)療花費［3，4］。近年來人們也越來越認(rèn)識到營養(yǎng)支持對病人預(yù)后的重要性。我研究所長期以來對病人給予腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持，取得了良好的效果。然而仍有許多住院病人是自主飲食的。目前很多護(hù)理人員對于這部分病人的營養(yǎng)護(hù)理缺乏關(guān)注。為了提高對住院自主飲食病人的營養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量，改善病人營養(yǎng)狀態(tài)，我們根據(jù)循證護(hù)理的方法綜合分析了近年來的相關(guān)文獻(xiàn)，制定了對正常飲食病人的營養(yǎng)護(hù)理措施，并于2009年10月起在我病區(qū)加以實施取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

2009年10月～2010年10月入住我病區(qū)的所有自主飲食病人共1323例。其中男342例，女981例。年齡(49.6±5.3)歲。

2 循證護(hù)理方法

按照循證護(hù)理的方法，提出問題，檢索文獻(xiàn)，嚴(yán)格評價，制定護(hù)理措施。

2.1 提出問題 護(hù)理工作的哪些方面可以保證病人的營養(yǎng)要求得到滿足，使病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)?

2.2 文獻(xiàn)檢索與評價 所有文獻(xiàn)檢索自1998年10月～2008年10月的CINAHL，MEDILINE和EMBASE數(shù)據(jù)庫。以住院病人(inpatient)，食物(food)，食品服務(wù)(food service)，護(hù)士(nurse)，膳食(meal)等為檢索關(guān)鍵詞，共31篇入選。按照文獻(xiàn)類型，根據(jù)NHMRC(2008)的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行嚴(yán)格評估。

2.3 提取數(shù)據(jù)，總結(jié)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)評估后的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，制定出護(hù)理措施并加以實施。

3 護(hù)理措施實踐

3.1 對所有病人在住院期間都進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)的監(jiān)控 Ferguson等在1999年提出了住院病人營養(yǎng)不良的監(jiān)控評分［5］。我們根據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)測病人血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、脂肪儲存量、骨骼肌含量等營養(yǎng)指標(biāo)，對所有病人定期進(jìn)行營養(yǎng)評分。2分或2分以上的病人，請營養(yǎng)科營養(yǎng)師制定營養(yǎng)計劃，進(jìn)行營養(yǎng)支持。

3.2 為所有病人制定個體化的營養(yǎng)護(hù)理計劃［6，7］病人在接受營養(yǎng)師的評估后，護(hù)理人員應(yīng)將營養(yǎng)師的營養(yǎng)計劃記錄在案，同時與營養(yǎng)師保持聯(lián)系，討論諸如記錄病人飲食情況等護(hù)理相關(guān)措施的實施計劃。同時制定個體化護(hù)理計劃以糾正或預(yù)防營養(yǎng)不良的發(fā)生。所有計劃與營養(yǎng)方案需要在交班會上做好交接，以保證計劃的實施。

3.3 所有病人入院后的24 h內(nèi)對其進(jìn)食能力進(jìn)行評估［4，8］對每一位新入院病人的進(jìn)食能力進(jìn)行調(diào)查，包括其心理狀態(tài)(如有無會影響食欲的沮喪、失望心理)、行動能力(如有無影響病人活動的骨折等)以及智力障礙。如果病人存在上述不便，護(hù)士應(yīng)為病人制定護(hù)理計劃，如飯前幫助病人調(diào)整姿勢位置，協(xié)助病人進(jìn)食，為病人制定合適方便的膳食。同樣所有護(hù)理計劃都應(yīng)記錄在案，并在交班會上討論交接。

3.4 在病人用餐時間段，對于病人的用餐進(jìn)行強(qiáng)化護(hù)理［8，9］在病人餐前20 min到餐后20 min這段時間，對病人的用餐進(jìn)行強(qiáng)化護(hù)理，巡視病房為病人提供一個良好的就餐環(huán)境，保證病人的飲食。這包括幫助病人調(diào)整姿勢，清潔雙手及面部，幫助病人準(zhǔn)備好餐具，并且清理環(huán)境，移開便盆等護(hù)理措施。

同時在病人用餐這一時間段內(nèi)減少非必須的護(hù)理工作，避免打擾病人用餐。除了固定幫助病人用餐的陪護(hù)人員或家屬外，其他探視或參觀人員禁止進(jìn)入病區(qū)，以保證病人安靜舒適的用餐。

3.5 培訓(xùn)足夠的輔助護(hù)理人員如護(hù)工、陪護(hù)等人員協(xié)助病人用餐［10，11］由于本科護(hù)士較少，為了保證在就餐期間對病人一對一的看護(hù)，我們對護(hù)理員、護(hù)工以及家屬進(jìn)行了培訓(xùn)，使其在護(hù)士的指導(dǎo)下，完成對無吞咽困難或誤食誤吸危險病人的用餐護(hù)理。

3.6 鼓勵和幫助病人保持口腔衛(wèi)生 良好的口腔衛(wèi)生是營養(yǎng)護(hù)理的重要方面，可以幫助病人更好的進(jìn)食，同時還可以有效降低老年病人肺炎的發(fā)生率。因此我們教育病人早晚刷牙以保持良好口腔衛(wèi)生，對行動不便的病人強(qiáng)化口腔護(hù)理。同時如果病人有牙齒的疾病或者沒有牙齒，咀嚼食物有困難，請營養(yǎng)師及時調(diào)整病人的配餐方案。病人如出現(xiàn)任何諸如疼痛、牙齦腫痛、口腔干燥等癥狀時都及時記錄在案，并且向醫(yī)師報告，及時處理。

3.7 注意需要長時間或反復(fù)禁食的病人的營養(yǎng)護(hù)理［12，13］外科住院病人常因檢查或其他醫(yī)療活動需要禁食。如果病人禁食時間較長或者反復(fù)的需要禁食可能會導(dǎo)致營養(yǎng)不良的發(fā)生。對于這些病人我們應(yīng)加強(qiáng)關(guān)注，一旦禁食結(jié)束馬上為病人供餐。如果病人禁食超過3 d，必須與營養(yǎng)醫(yī)師聯(lián)系，為其調(diào)整營養(yǎng)方案。同時與管床醫(yī)師溝通，對病人的檢查做好計劃調(diào)整，減少禁食的次數(shù)和時間。

3.8 病區(qū)內(nèi)設(shè)立1名專職的營養(yǎng)支持護(hù)理護(hù)士［13，14］我們在病區(qū)內(nèi)設(shè)立1名專職的營養(yǎng)支持護(hù)理護(hù)士用以實施評估病人的營養(yǎng)護(hù)理方案，保證病人營養(yǎng)支持護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行。其所需完成的工作主要包括以下幾個方面:評估病人進(jìn)食能力和用餐過程中的所需幫助;保證病人用餐時間的護(hù)理關(guān)注，并保證將其納入臨床護(hù)理常規(guī)，指導(dǎo)和幫助護(hù)工與家屬協(xié)助病人用餐;記錄和向其他護(hù)士以及營養(yǎng)護(hù)理人員報告病人營養(yǎng)護(hù)理結(jié)果。

4 結(jié)果

在2009年10月～2010年10月間，我們對入住我病區(qū)的病人，根據(jù)循證護(hù)理制定的措施進(jìn)行營養(yǎng)護(hù)理。我科住院病人未出現(xiàn)脂肪存儲量及骨骼肌量、血清白蛋白與轉(zhuǎn)鐵蛋白的明顯下降。循證營養(yǎng)護(hù)理降低了病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率，減輕了病人痛苦，提高了生活質(zhì)量，有利于原發(fā)病的治療和康復(fù)。

5 討論

住院病人營養(yǎng)護(hù)理支持是近年來的研究熱點之一。研究也證實護(hù)士對于病人營養(yǎng)狀態(tài)的維持起了重要的作用。然而目前在大多數(shù)醫(yī)療結(jié)構(gòu)的護(hù)理工作人員并沒有認(rèn)識到病人營養(yǎng)護(hù)理的重要性，對自身責(zé)任有所忽視，只是將其單純視為營養(yǎng)科室或配餐人員的職責(zé)。而且目前對于護(hù)士對病人特別是正常進(jìn)食病人的營養(yǎng)護(hù)理工作一直沒有清晰的定義。本文運用循證護(hù)理的方法綜合分析了近年來相關(guān)文獻(xiàn)，首次總結(jié)制定了正常飲食病人的常規(guī)營養(yǎng)護(hù)理措施，并加以實施取得了良好的效果，降低了病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率。但是目前關(guān)于這方面的研究尚缺乏大規(guī)模隨機(jī)對照研究的結(jié)果，所入選的文獻(xiàn)大部分為觀察性研究。本文所制定的措施也只是在本科范圍內(nèi)進(jìn)行。對于住院病人的營養(yǎng)護(hù)理仍需要做大量的研究工作。

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