李 麗 呂海芳

植入式靜脈輸液港(venous port access，VPA)又稱(chēng)植入式中央靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)，是一種可以完全植入體內(nèi)的閉合靜脈輸液系統(tǒng)，可用于各種高濃度化療藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)液的輸注及輸血、血樣的采集等，可以減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦和難度，防止刺激性藥物對(duì)外周靜脈的損傷，并且患者日常生活不受限制，大大提高了患者的生活質(zhì)量［1］。國(guó)外1982年開(kāi)始將VPA用于臨床，國(guó)內(nèi)尚未廣泛開(kāi)展。我院于2009年7月引進(jìn)植入式靜脈輸液港，通過(guò)對(duì)患者的精心護(hù)理，確保了各項(xiàng)治療的順利完成，臨床效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2009年7月～2011年5月為25例患者植入了VPA，其中男8例，女17例。年齡14～68歲，平均年齡52歲。血液病患者6例，惡性腫瘤患者17例，腦梗死后遺癥1例，頑固性低鉀血癥1例。

1.2 適應(yīng)證 腫瘤患者化療藥物的輸注;長(zhǎng)期反復(fù)輸注血制品、營(yíng)養(yǎng)液、抗菌藥物等;造影劑的推注。

1.3 禁忌證 穿刺部位確診或疑似感染;患者體質(zhì)、體形不適宜任意規(guī)格輸液港的尺寸;患者確診或疑似對(duì)輸液港的材料有過(guò)敏反應(yīng);嚴(yán)重的肺阻塞性疾病;預(yù)穿刺部位曾經(jīng)放射治療;預(yù)插管部位有血栓或經(jīng)受過(guò)外科手術(shù)［2］。

1.4 材料 采用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的輸液港，輸液港由硅膠導(dǎo)管和輸液座兩部分組成。硅膠導(dǎo)管長(zhǎng)30～40 cm，頭端為側(cè)孔，具有三向瓣膜設(shè)計(jì)，導(dǎo)管連接注射器回抽壓力＜－1.07 kPa時(shí)，瓣膜向?qū)Ч軆?nèi)打開(kāi)，可抽取靜脈血;當(dāng)輸液或接注射器推注，壓力＞10.67 kPa時(shí)，瓣膜向?qū)Ч芡獯蜷_(kāi)，可向血管內(nèi)注入藥物;不使用導(dǎo)管時(shí)，瓣膜處于關(guān)閉狀態(tài)，可有效防止血液反流入導(dǎo)管或注射座，也可防止氣體進(jìn)入血液循環(huán)形成氣栓。輸液座呈扁圓形帽狀，底面直徑約3 cm，頂面直徑2 cm，側(cè)面開(kāi)口處連接硅膠導(dǎo)管，其頂部具有自動(dòng)愈合功能的硅膠材料的穿刺隔膜，使注射座的穿刺次數(shù)可高達(dá)2000次，使用壽命可達(dá)20年以上。

1.5 方法與步驟 輸液港由醫(yī)師在導(dǎo)管室或手術(shù)室植入，患者仰臥于診療床上，穿刺側(cè)肩部墊高，頭后仰并偏向?qū)?cè)，局麻后醫(yī)師用穿刺針自鎖骨下緣中外1/3處進(jìn)入鎖骨下靜脈，并在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下將導(dǎo)管自穿刺鞘放入靜脈中，導(dǎo)管頭端的最佳位置是上腔靜脈和右心房交界處，同時(shí)在鎖骨下窩皮下

0.5 ～1.0 cm處鈍性分離皮膚和皮下組織做1個(gè)皮袋及隧道，以固定輸液座和導(dǎo)管，最后將導(dǎo)管與輸液座連接，回抽見(jiàn)血后用肝素鹽水封管。術(shù)后行X線檢查確認(rèn)導(dǎo)管位置及有無(wú)血?dú)庑氐炔l(fā)癥。VPA也可通過(guò)頸內(nèi)靜脈植入，25例患者中6例通過(guò)頸內(nèi)靜脈植入，19例通過(guò)鎖骨下靜脈植入。也有文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)頸外靜脈或股靜脈植入輸液港［3］。

2 護(hù)理

2.1 植入前的護(hù)理 患者在接受此項(xiàng)技術(shù)時(shí)，都會(huì)有恐懼心理，擔(dān)心操作帶來(lái)的痛苦，擔(dān)心植入失敗。護(hù)士在操作前應(yīng)協(xié)助醫(yī)師做好解釋工作，耐心向患者及其家屬解釋VPA的目的、優(yōu)點(diǎn)和意義、使用過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及防治措施，幫助患者掌握VPA的自我護(hù)理技巧，解除患者的顧慮，并讓患者簽字，取得合作。同時(shí)評(píng)估患者的身體狀況，指導(dǎo)患者行心電圖、胸片及血常規(guī)、肝腎功能、出凝血時(shí)間等檢查，了解患者有無(wú)禁忌證，如為化療間歇期應(yīng)待血常規(guī)基本恢復(fù)正常后行植入術(shù)［4］。

2.2 植入中的護(hù)理 植入過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行穿刺時(shí)的配合，避免說(shuō)話、咳嗽、上肢活動(dòng)，以免影響穿刺位置的確定。同時(shí)注意觀察患者呼吸情況，詢(xún)問(wèn)患者的感覺(jué)，了解有無(wú)胸悶、疼痛等不適。操作完畢，仔細(xì)檢查穿刺部位有無(wú)腫脹、滲血等，VPA植入后即行X線檢查確認(rèn)導(dǎo)管位置及有無(wú)血?dú)庑氐炔l(fā)癥。

2.3 植入后的護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理 術(shù)后密切觀察輸液港植入部位有無(wú)腫脹、滲血、血腫、感染等并發(fā)癥，按時(shí)換藥，遵醫(yī)囑適當(dāng)使用抗菌藥物預(yù)防感染。指導(dǎo)患者保持輸液港周?chē)つw清潔干燥，擦洗不可用力，避免局部摩擦損傷皮膚，不能用力撞擊植入部位，上肢勿做劇烈外展活動(dòng)。詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)肢體麻木、疼痛等癥狀。術(shù)后患者有時(shí)會(huì)感覺(jué)切口局部酸痛不適，這是由于輸液港刺激皮膚所致，一般1～2 d可自行消除。

2.3.2 輸液港的穿刺 輸液港植入后1周，切口愈合后即開(kāi)始使用，也有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后當(dāng)天或術(shù)后第3 d即可使用［5，6］。操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，以注射座為圓心，用0.5%碘伏消毒3次，消毒半徑為10～12 cm。戴上無(wú)菌手套，以非優(yōu)勢(shì)手的拇指、示指與中指將輸液港拱起，無(wú)損傷蝶翼針接20 ml注射器，抽液排氣后，針頭從中點(diǎn)處垂直輕柔插入穿刺隔，有落空感或針頭觸及硬物感時(shí)即提示針頭已進(jìn)入注射座內(nèi)，回抽血液確認(rèn)針頭位置無(wú)誤，用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗輸液港，夾住延長(zhǎng)管，將紗布?jí)|在蝶翼針針翼的下方，用透明貼膜固定蝶翼針。穿刺時(shí)注意無(wú)損傷針的出液口要背對(duì)著給藥盒的導(dǎo)管出口，這樣可以更有效地沖洗給藥盒，防止藥物沉淀在輸液港的給藥盒里。輸液港應(yīng)使用無(wú)損傷碟翼針，這種針尖的斜面不會(huì)切削注射座的穿刺隔膜，可防止反復(fù)穿刺損傷隔膜而造成滲漏［7］。還應(yīng)根據(jù)注射座儲(chǔ)液槽的深度、皮下組織的厚度選擇穿刺針的長(zhǎng)度，針太長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致晃動(dòng)不穩(wěn)，太短會(huì)致皮膚組織壓傷或針頭脫出儲(chǔ)液槽。25例患者中3例患者第1次穿刺時(shí)由于穿刺針長(zhǎng)度不夠而失敗，換用較長(zhǎng)針頭后穿刺成功。

2.3.3 輸液港的應(yīng)用與維護(hù) 輸液港主要用于輸注各種藥物、補(bǔ)液和輸血。輸液前先用裝有生理鹽水的10 ml注射器回抽，見(jiàn)回血后用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，輸液時(shí)壓力不高于25 kPa，因?yàn)檫^(guò)高壓力會(huì)損傷導(dǎo)管的三向瓣膜結(jié)構(gòu)，治療時(shí)使用不小于10 ml的注射器。長(zhǎng)時(shí)間輸入胃腸外營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，每4 h用10 ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管1次，以防輸液港內(nèi)有藥物沉淀。為患者輸入多種不相容藥物時(shí)，中間必須用10 ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管，以免因配伍禁忌而導(dǎo)致藥物沉積甚至堵塞導(dǎo)管，危及患者生命。輸液過(guò)程中密切觀察注射部位有無(wú)滲液，如發(fā)現(xiàn)異常，立即停止輸液并采取相應(yīng)的護(hù)理措施。常規(guī)輸液后用10 ml生理鹽水正壓脈沖式封管，輸血和輸注胃腸外營(yíng)養(yǎng)液后用20 ml生理鹽水正壓脈沖式封管。一般不主張使用輸液港采集血液，以避免導(dǎo)管和注射座堵塞，必須采血時(shí)先用10 ml生理鹽水沖管，抽出至少5 ml血液棄去，再用20 ml注射器抽出所需血量，然后用20 ml生理鹽水進(jìn)行正壓脈沖式封管。

輸液港的透明貼膜每周更換2次，蝶翼針7 d更換1次，更換的前1 d輸液結(jié)束后拔針，拔針時(shí)護(hù)士左手用無(wú)菌棉球或紗布稍稍用力按壓注射座針眼處，右手垂直向上拔出針頭，用無(wú)菌棉球按壓針眼處，然后用敷料貼貼好，防止感染。拔針時(shí)用棉球或紗布擴(kuò)充按壓范圍，手不要靠針眼太近，避免拔出時(shí)的慣性扎傷自己［8］。

2.3.4 常見(jiàn)問(wèn)題的處理 (1)無(wú)法回抽、沖洗或注射?？赡茉蛴卸喾N，若因穿刺針位置不正確引起，應(yīng)調(diào)整穿刺針位置使之進(jìn)入儲(chǔ)液槽;若因?qū)Ч苣┒速N于血管壁上，可讓患者調(diào)整體位，活動(dòng)胸部和上臂;若出現(xiàn)輸液港導(dǎo)管打折或注射座翻轉(zhuǎn)，及時(shí)通知醫(yī)師解決［9］。25例患者中有3例患者因穿刺針位置不正確出現(xiàn)無(wú)法回抽，調(diào)整穿刺針位置后抽出血液;2例患者因注射座翻轉(zhuǎn)致導(dǎo)管打折出現(xiàn)無(wú)法回抽，1例經(jīng)皮外糾正注射座位置，X線確認(rèn)位置正常后使用至今，另外1例糾正無(wú)效輸液港棄用。(2)穿刺隔上及注射座周?chē)つw腫脹。穿刺隔上皮膚腫脹通常是由于穿刺針扎入深度不夠，可將穿刺針繼續(xù)向下扎入至穿刺座底部，用生理鹽水注射器回抽回血并做引導(dǎo)注射，如穿刺隔上皮膚腫脹無(wú)增加，即可恢復(fù)正常輸注。注射座周?chē)つw腫脹可能是注射座與導(dǎo)管連接處滲漏所致。立即通知醫(yī)師，行X線檢查確認(rèn)原因，若確為注射座與導(dǎo)管連接處問(wèn)題，應(yīng)行手術(shù)處理［10］。25例患者中2例患者出現(xiàn)穿刺隔上皮膚腫脹，調(diào)整穿刺針插入深度后穿刺隔上皮膚腫脹無(wú)增加;1例患者出現(xiàn)注射座周?chē)つw腫脹，行X線檢查后確診為注射座與導(dǎo)管連接不妥，行手術(shù)糾正后使用至化療結(jié)束。

2.4 出院指導(dǎo) 出院時(shí)評(píng)估患者對(duì)輸液港護(hù)理常識(shí)的掌握情況，指導(dǎo)患者輸液港植入側(cè)上肢減少劇烈活動(dòng)，避免做重體力工作，防止注射座翻轉(zhuǎn)、導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)，若植入部位出現(xiàn)紅腫、疼痛及輸液不暢等問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)醫(yī)護(hù)人員處理。告知患者隨身攜帶輸液港卡片，記錄植入時(shí)間、位置、醫(yī)師姓名和聯(lián)系電話及使用注意事項(xiàng)，以便發(fā)生問(wèn)題時(shí)及時(shí)處理。指導(dǎo)患者治療間歇期必須每4周到醫(yī)院用20 ml生理鹽水沖洗導(dǎo)管，并保證正壓封管，沖管時(shí)必須使用無(wú)損傷針。

植入式靜脈輸液港的臨床使用，既攻克了普通深靜脈置管無(wú)法長(zhǎng)期留置的難題，又較好地解決了傳統(tǒng)的外周靜脈輸液對(duì)患者日常生活影響較大、活動(dòng)時(shí)易造成滲漏的困難，減輕了患者的痛苦，減少了護(hù)士的工作量。在管理中，加強(qiáng)健康教育，做好靜脈輸液港的管理和維護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥是保證靜脈輸液港長(zhǎng)期使用的關(guān)鍵。

［1］王靈曉，宋慧鵑.應(yīng)用植入式靜脈輸液港病人的護(hù)理［J］.南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2005，12(5):28 －29.

［2］張雪花，王秀芬.植入式靜脈輸液港在腫瘤患者中的應(yīng)用和護(hù)理［J］.基礎(chǔ)研究，2006，12(1):34 －35.

［3］戴宏琴，薛 嵋.植入式靜脈輸液港在腫瘤患者中的應(yīng)用與護(hù)理［J］.上海護(hù)理，2008，8(1):57 －58.

［4］呂 萍.植入式靜脈輸液港的臨床應(yīng)用及護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22(12):1146 －1147.

［5］沈 煜，路紅玲.不同術(shù)式植入靜脈輸液港的臨床應(yīng)用及護(hù)理體會(huì)［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8(1):99 －100.

［6］艾小琴.植入式靜脈輸液港輸液外滲患者1例的護(hù)理體會(huì)［J］.解放軍護(hù)理雜志，2010，27(5):698 －699.

［7］張光明.植入式靜脈輸液港的應(yīng)用及維護(hù)進(jìn)展［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2008，23(3):77 －78.

［8］楊 英，林 麗.植入式靜脈輸液港常見(jiàn)問(wèn)題及護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2009，23(9)2471 －2472.

［9］沈 煜，路紅玲.6例植入式靜脈輸液港并發(fā)癥原因分析與護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2010，8(8):2115 －2116.

［10］蘇仲玲，朱潔梅.植入式靜脈輸液港在化療病人中的應(yīng)用及護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2005，19(11):2302 －2303.