張 靜 葛成國

微創(chuàng)處理良性前列腺增生(BPH)合并膀胱結(jié)石是泌尿外科的發(fā)展趨勢(shì)[1]。自2007年9月～2010年7月我們采用經(jīng)尿道氣壓彈道碎石+前列腺汽化電切術(shù)同期治療前列腺增生合并膀胱結(jié)石病人56例，對(duì)其進(jìn)行細(xì)致的觀察護(hù)理，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病人56例，年齡61～76歲，平均69.2歲。結(jié)合病人的癥狀、體征及輔助檢查，診斷前列腺增生合并膀胱結(jié)石。結(jié)石直徑通過腹部平片及彩超共同測(cè)量，平均長(zhǎng)徑15.7 mm(6～42 mm)。前列腺增生I度9例、II度27例、III度20例。4例術(shù)前尿白細(xì)胞+～+++，應(yīng)用敏感抗菌藥物抗感染至尿白細(xì)胞(－)。合并高血壓病10例、冠心病12例、糖尿病10例、肺心病16例。

1.2 手術(shù)方法 在連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉或全麻下，病人取截石臥位。應(yīng)用STORZ前列腺電切鏡、氣壓彈道碎石機(jī)與影像系統(tǒng)。首先處理膀胱多發(fā)結(jié)石，采用電切沖洗液做連續(xù)沖洗，輸尿管鏡直視下采用瑞士EMS氣壓彈道碎石器探桿擊碎，膀胱沖洗器(ELICK)沖洗結(jié)石至干凈，然后更換電切鏡行TURP術(shù)，術(shù)畢置22 F三腔硅膠氣囊導(dǎo)尿管，行持續(xù)膀胱沖洗。

2 結(jié)果

56例病人無死亡及中轉(zhuǎn)開放病例。手術(shù)時(shí)間38～210 min，平均(86.4 ±7.5)min，術(shù)中未出現(xiàn)膀胱穿孔。術(shù)后恢復(fù)順利，持續(xù)膀胱沖洗24～48 h，2～3 d拔除導(dǎo)尿管，病人排尿通暢，4～5 d痊愈出院。術(shù)后隨訪5～27個(gè)月，平均16.2個(gè)月，病人排尿通暢，膀胱結(jié)石無復(fù)發(fā)。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 手術(shù)病人多有恐懼、焦慮情緒，護(hù)士應(yīng)積極主動(dòng)與病人交談，充分取得病人的信任和合作。在術(shù)前宣教時(shí)，我們采用徐慶翠[2]報(bào)道的健康教育計(jì)劃表執(zhí)行，詳細(xì)向病人介紹手術(shù)的原理、方法和手術(shù)效果，介紹術(shù)中及術(shù)后注意事項(xiàng)，認(rèn)真解答病人提出的疑問，給予病人心理安慰和支持，減輕焦慮和擔(dān)心，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，使其以較佳的心理狀態(tài)接受治療，促進(jìn)康復(fù)。

3.2 術(shù)后常規(guī)護(hù)理 術(shù)后去枕平臥6 h，吸氧、心電監(jiān)護(hù)，注意保暖，嚴(yán)密觀察生命體征。術(shù)后6 h可進(jìn)半流質(zhì)飲食，1～2 d后改為普食，鼓勵(lì)病人飲水在2000 ml/d以上。

3.3 泌尿?qū)？谱o(hù)理 觀察三腔氣囊導(dǎo)尿管是否通暢，給予等滲沖洗液持續(xù)膀胱沖洗，保持導(dǎo)尿管通暢。沖洗速度按照林碧芳等[3]報(bào)道，開始沖洗速度為100～140滴/min，待沖洗顏色變淡后，調(diào)慢沖洗速度。沖洗過程中引流不暢者及時(shí)查找原因并積極處理。如遇堵塞，應(yīng)用注射器或沖洗器給予反復(fù)沖洗至通暢，待顏色清亮后改為間斷膀胱沖洗。拔管后鼓勵(lì)病人多飲水、勤排尿。

3.4 并發(fā)癥觀察護(hù)理

3.4.1 電切綜合征 電切綜合征是TURP術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，不及時(shí)識(shí)別及迅速處理，會(huì)危及病人生命。原因主要是經(jīng)尿道前列腺切除時(shí)，沖洗液可經(jīng)手術(shù)創(chuàng)面切開的靜脈、膀胱周圍或腹膜后間隙吸收進(jìn)入血循環(huán)。如液體吸收量大、過速，則可引起血容量過多和稀釋性低血鈉為主要特征的臨床綜合征[4]。因此，術(shù)后應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)巡視，觀察病人生命體征，注意有無惡心、嘔吐、煩躁等水中毒表現(xiàn)，控制輸液滴速，定期檢測(cè)血清鈉及動(dòng)脈血?dú)夥治?，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無電切綜合征。

3.4.2 出血 囑病人臥床休息，向尿管氣囊中注水30 ml，將氣囊尿管略用力牽引固定于下肢[5]，使氣囊壓迫前列腺窩，并遵醫(yī)囑使用止血藥。術(shù)后保持大便通暢，多吃蔬菜、水果，防止因大便干燥、過度用力排便而致術(shù)后出血。

3.4.3 膀胱痙攣 膀胱痙攣主要表現(xiàn)為強(qiáng)烈尿意感，下腹部劇烈疼痛，沖洗液隨尿管管壁流出。若血凝塊所致沖洗、引流不暢時(shí)，易導(dǎo)致膀胱痙攣的發(fā)生，因此需及時(shí)發(fā)現(xiàn)并疏通堵塞的尿管。膀胱沖洗液的溫度對(duì)膀胱痙攣也有直接影響，有研究表明，31～35℃膀胱沖洗液既能保持凝血酶的正常功能，有利于止血，又能有效抑制膀胱痙攣的發(fā)生，同時(shí)使其程度明顯減輕[6]。故我們使沖洗液溫度保持在32～35℃。

3.4.4 尿路感染 保持尿管通暢，避免尿管扭曲、受壓，引流袋的位置切忌高于膀胱水平。定期更換引流袋，密閉式引流袋更換2次/周，抗反流引流袋更換1次/周，嚴(yán)格無菌操作。用黏膜消毒劑消毒尿道口周圍及外口，2次/d，大便后及時(shí)清洗會(huì)陰及肛周。

3.4.5 暫時(shí)性尿失禁 拔除尿管前向病人做好解釋工作，囑病人多飲水，夾閉尿管，每2 h定時(shí)開放1次，以訓(xùn)練膀胱功能。拔管后指導(dǎo)病人進(jìn)行肛門括約肌功能鍛煉。本組病例有2例發(fā)生暫時(shí)性尿失禁，經(jīng)提肛肌訓(xùn)練后2～3 d恢復(fù)正常排尿。

4 討論

前列腺增生引起膀胱出口梗阻，膀胱殘余尿量增多，急慢性尿潴留、尿路感染等因素極易誘發(fā)膀胱結(jié)石，約10%的前列腺增生病人并發(fā)膀胱結(jié)石[7]。病人往往合并糖尿病、高血壓病、心肺腦疾病、腎功能不全及其他慢性疾病，給手術(shù)安全帶來一定風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)開放手術(shù)同期行膀胱切開取石及前列腺摘除術(shù)，創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，部分高危病人手術(shù)耐受能力較差[8，9]。同期腔內(nèi)處理BPH合并膀胱結(jié)石，手術(shù)耗時(shí)較單純前列腺電切長(zhǎng)，病人術(shù)后易出現(xiàn)電切綜合征、出血等并發(fā)癥，因此對(duì)此類病人的觀察護(hù)理提出了更高的要求。我們的體會(huì)是，護(hù)理該類病人的重點(diǎn)不僅是做好泌尿?qū)？谱o(hù)理，更重要需加強(qiáng)術(shù)后并發(fā)癥的觀察及預(yù)防，以減少并發(fā)癥發(fā)生。另術(shù)后需及時(shí)與手術(shù)醫(yī)師溝通，掌握病人術(shù)中情況，嚴(yán)格交接班，以高質(zhì)量的護(hù)理協(xié)助該類手術(shù)病人安全平穩(wěn)渡過圍手術(shù)期。

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[3]林碧芳，張振香，羅彩琴，等.膀胱沖洗速度對(duì)病人生命體征的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志，2002，17(1):6 －7.

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[6]劉 婷，焦 建，王 斌.膀胱沖洗液溫度變化對(duì)前列腺電切綜合癥的早期觀察與護(hù)理[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，34(3):286.

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