江濤 韓童利 曹小蘭

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院手術(shù)室，四川 瀘州646000）

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是因主動脈內(nèi)膜破損，高壓血流沖入血管壁，造成內(nèi)膜與中膜分離，并沿主動脈長軸方向擴展，形成真假兩個通道。雖發(fā)生率低，但危害極大，自然預(yù)后極差，是心血管疾病中的一個急危重癥。急性期的病死率在發(fā)病后48h可達36%～71%；對于無并發(fā)癥的患者，內(nèi)科治療的死亡率在6個月內(nèi)為15%；在合并器官缺血并發(fā)癥的情況下，死亡率可高達60%［1］。近年來，國內(nèi)外相繼報道經(jīng)皮血管內(nèi)覆膜支架置入治療Ⅲ型主動脈夾層有良好效果，圍手術(shù)期死亡率明顯下降，已成為治療Ⅲ型主動脈夾層的首選方法［2］。此種術(shù)式的發(fā)展也為護理工作帶來了挑戰(zhàn)，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組患者16例，其中男性11例，女性5例，年齡35～84（61.3±17.6）歲；10例有明確高血壓病史，合并腎功能不全3例。發(fā)病的癥狀體征：突發(fā)劇烈胸背痛10例，胸腹痛6例。主訴疼痛性質(zhì)多為撕裂樣、刀刺樣、壓榨樣劇痛。入院時伴高血壓11例，胸腔積液11例，心包積液2例。經(jīng)CTA及彩色多普勒檢查，均明確診斷。本組16例患者經(jīng)帶膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)后均痊愈出院，無護理并發(fā)癥發(fā)生。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 基礎(chǔ)護理 急性期患者入監(jiān)護室，行心電監(jiān)護，密切觀察血壓、心率、呼吸、血氧飽和度的變化，持續(xù)中流量吸氧。為避免破裂，需嚴格制動，絕對臥床休息，限制活動，盡可能在床邊完成必要的檢查。術(shù)前訓(xùn)練患者床上排尿、排便，禁止用力排便。食易消化的食物，少食多餐，多吃新鮮水果和蔬菜，預(yù)防便秘發(fā)生。必要時遵醫(yī)囑予緩瀉劑，避免用力排便而誘發(fā)夾層分離加重，甚至破裂猝死。

2.1.2 疼痛的觀察和護理 突發(fā)劇烈疼痛為發(fā)病開始時最常見的癥狀，護理人員應(yīng)嚴密觀察疼痛的部位、性質(zhì)、時間、程度，使用強鎮(zhèn)痛劑后，觀察疼痛是否改善。止痛劑應(yīng)盡可能選擇影響呼吸功能小的藥物，常用生理鹽水20ml稀釋20mg嗎啡，以每小時2～4ml微量泵入。如果疼痛癥狀不突出，但患者煩躁不安時，則應(yīng)用地西泮等鎮(zhèn)靜劑。

2.1.3 血壓的觀察和護理 臨床資料表明［3］：主動脈夾層動脈瘤患者不管是內(nèi)科或手術(shù)治療后，如未控制血壓，其5年生存率為60%；而血壓得到控制的患者，則5年生存率高達95%。我們采用降低脈搏和心率及控制血壓的方法，具體為使用美托洛爾和硝普鈉，將血壓控制為90～110mmHg，心率控制在60～70次／min。當大劑量數(shù)天使用硝普鈉時，注意觀察有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛和精神狀態(tài)改變，提示氰化物中毒，可改用硝酸甘油。根據(jù)血壓變化更換降壓藥物的使用，調(diào)節(jié)降壓藥物的泵入速度，防止發(fā)生低血壓及血壓忽高忽低的現(xiàn)象。

2.1.4 心理護理 患者因疼痛劇烈和對病情不了解，常常表現(xiàn)出煩躁不安、緊張、焦慮等心理，而精神緊張可導(dǎo)致血壓升高。因此，我們請我院心理咨詢中心專家有針對性地進行精神安慰與心理疏導(dǎo)，與患者溝通，針對患者的心理活動進行解釋和安慰，取得患者的信任和對治療的配合，增加其安全感，使其保持樂觀情緒。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 病情觀察 術(shù)后向術(shù)者及麻醉醫(yī)生仔細詢問患者術(shù)中情況，有計劃針對性地實施護理。應(yīng)嚴密監(jiān)測生命體征，尤其是血壓、中心靜脈壓和心率的變化，記錄24h出入量?；颊咝g(shù)后大部分表現(xiàn)為高動力狀態(tài)，心率快，血壓高［4］，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用微量泵靜脈注射硝普鈉，維持血壓為90～110mmHg，并根據(jù)血壓隨時調(diào)整硝普鈉用量，待血壓穩(wěn)定后，改口服降壓藥，有效控制血壓，有利于動脈夾層的穩(wěn)定。

2.2.2 動脈栓塞的觀察 主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)患者由于經(jīng)常合并動脈粥樣硬化及附壁血栓，特別是動脈壁鈣化嚴重者，手術(shù)操作時，阻斷股動脈也可導(dǎo)致肢體栓塞或血栓形成，從而導(dǎo)致下肢急、慢性缺血。因此，術(shù)后應(yīng)觀察下肢血運情況，包括皮色、皮溫、靜脈充盈、肢體動脈搏動情況。我們術(shù)后采用每小時摸雙側(cè)足背動脈搏動及雙下肢皮溫、感覺、色澤并記錄，發(fā)現(xiàn)異常時，行多普勒超聲檢查。本組患者均未發(fā)生動脈栓塞。

2.2.3 呼吸道護理 由于我院此類手術(shù)均在全麻氣管插管下進行，造成呼吸道分泌物多，而且術(shù)后均應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥，病人咳嗽反射減弱，極易引起術(shù)后肺不張和感染。因此，術(shù)后加強呼吸道管理尤其重要，應(yīng)觀察呼吸頻率、節(jié)律、血氧飽和度，必要時監(jiān)測血氣。及時調(diào)整吸氧的濃度和吸氧的方法，在病人清醒后，鼓勵病人進行深呼吸，有效咳嗽，霧化吸入，協(xié)助排痰。

2.2.4 腎功能的監(jiān)測 主動脈夾層的患者都有長期高血壓病史，且部分主動脈夾層患者伴有腎動脈夾層形成，均可能造成一定的腎功能不全。另外，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)也有可能引起夾層血栓栓塞腎動脈，加上造影劑的使用，都會加重腎臟的損傷。近年來，造影劑腎病的概念已經(jīng)被提出并得到廣泛的重視，術(shù)后需密切觀察尿量、尿色的變化，使尿量不少于1ml／（kg·h），定時抽血監(jiān)測腎功能，如有腎功能不全，及時處理。

2.3 出院指導(dǎo) 出院時，指導(dǎo)病人學(xué)會自我護理，限制劇烈活動，注意勞逸結(jié)合，保持情緒穩(wěn)定，囑低鹽低脂飲食，戒煙、酒，必要時服用緩瀉劑，以保持大便通暢，按醫(yī)囑堅持服藥，控制血壓，分別于出院后第3、第6、第12個月復(fù)診1次，以后每年復(fù)診1次。

［1］ 馬建中，項美香.主動脈夾層動脈瘤診治［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2001，10：51.

［2］ Calcaterra D，Hashimi S，Brown TC，et al.Endovascular stent grafting of a complicated type B aortic dissection with approach through the innominate artery using a side－branch graft［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg.2011，13（2）：205－207.

［3］ 郭加強，吳清玉.心臟外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：819－835.

［4］ Bariguoriciroldi F，Morici N.New phamacological protocols to prevent or reduce contrast media nephropathu［J］.Minerva cardioangiol，2005，53（1）：49－58.