韋名然，涂錦泉，樊曉軍，付勇強，周 利，藍(lán)天才

（柳州市柳鐵中心醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 柳州 545007）

鼻咽癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，放射治療是目前最有效的治療手段。通過放射治療，30%～40%的鼻咽癌患者能獲得長期生存機(jī)會[1]。隨著生存期的延長，放療對毗鄰的正常組織造成的放射性損害可逐漸表現(xiàn)出來，其中頸動脈狹窄是常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，是影響患者生存率的重要因素。血管內(nèi)支架置入術(shù)是近十年發(fā)展起來的一種有效的治療手段，筆者回顧分析2006年3月至2011年8月本科收治的30例鼻咽癌患者資料，均為放療術(shù)后頸部血管狹窄并行支架治療的患者，并探討支架置入術(shù)對于鼻咽癌放療后頸動脈狹窄的治療作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 30例患者均行支架置入術(shù)治療，男性23例，女性7例；年齡平均50.23歲。

1.2 頭頸部腫瘤的類型及治療 30例均為鼻咽癌患者，20例單行放療，10例行手術(shù)+放療，放療的次數(shù)及總劑量不詳。

1.3 臨床表現(xiàn) 本組30例患者在放療后的5～16年發(fā)生卒中，平均6年，15例患者(50%)有短暫性腦缺血發(fā)作(Transient ischemic attack，TIA)，表現(xiàn)為一過性黑朦、言語不清、失語、一側(cè)肢體無力或麻木等；15例患者(50%)有腦梗死，其中8例患者出現(xiàn)一側(cè)大腦半球反復(fù)梗塞，伴對側(cè)肢體輕度偏癱，反應(yīng)遲鈍，口角偏斜，口齒含糊。9例(30%)存在頸動脈雜音。30例患者入院時意識均清晰，偏癱側(cè)肌力均有3～4級，近期記憶力、理解判斷力、計算力、定向力均有不同程度減退。

1.4 基礎(chǔ)疾病 本組30例患者均無糖尿病。7例患者有高血壓病，病程為3～5年。

1.5 影像學(xué)資料 15例患者起病初的頭顱CT或MRI均顯示左側(cè)大腦半球新發(fā)的中小梗塞灶。7例患者頭顱CT或MRI顯示閉塞側(cè)大腦半球多發(fā)片狀梗塞灶。7例患者行頸動脈彩超檢查，發(fā)現(xiàn)一側(cè)頸內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊廣泛形成伴管腔狹窄。30例患者均行頸部血管MRA檢查，其中7例患者右側(cè)頸內(nèi)動脈起始部閉塞，左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄；7例右側(cè)頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄，左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部輕度狹窄；16例單側(cè)頸總動脈嚴(yán)重狹窄。30例患者均行頭顱數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查，其中7例患者見右側(cè)頸內(nèi)動脈起始部閉塞，左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部狹窄80%～90%，7例右側(cè)頸內(nèi)動脈起始部狹窄90%，左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部狹窄約30%，16例單側(cè)頸總動脈狹窄80%～90%。

1.6 治療方法 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前3 d常規(guī)服用雙重抗血小板藥：阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d。術(shù)前8 h禁食水。

1.6.1 頸動脈支架釋放過程 所有患者均給予尼莫同微量泵靜脈泵入(50 ml/10 mg，3 ml/h開始)使血壓維持在不高于140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），在局麻下，以Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈并成功置入8F動脈鞘，全身肝素化。8F導(dǎo)引導(dǎo)管到位后，再次造影證實狹窄部位、程度、狹窄段長度以及側(cè)支循環(huán)情況，在路圖指引下先將栓子保護(hù)裝置(Embolic protection device，EPD)小心通過狹窄段置于狹窄遠(yuǎn)端3～4 cm處(相當(dāng)于頸內(nèi)動脈巖段水平)釋放，沿EPD微導(dǎo)絲將球囊送至狹窄處進(jìn)行緩慢預(yù)擴(kuò)，預(yù)擴(kuò)后造影觀察狹窄明顯改善后撤出球囊輸送系統(tǒng)。沿微導(dǎo)絲將支架送至狹窄處準(zhǔn)確對位后釋放，再次復(fù)查造影觀察支架位置、殘余狹窄程度、有無造影劑滯留以及顱內(nèi)血管顯影情況，16例患者施行支架置入后擴(kuò)張，滿意后回收EPD，撤出導(dǎo)引導(dǎo)管。術(shù)后4～6 h拔除動脈鞘。

1.6.2 術(shù)后處理 于神經(jīng)外科ICU監(jiān)護(hù)24 h，嚴(yán)格控制血壓在120～130/70～80 mmHg，密切監(jiān)測患者生命體征及神經(jīng)功能變化。術(shù)后繼續(xù)服用雙重抗血小板藥3～6個月，然后改為一種抗血小板藥。

2 結(jié) 果

手術(shù)成功率為100%，血流通暢，支架位置形態(tài)滿意，殘余狹窄均＜20%，顱內(nèi)供血良好。術(shù)后24 h復(fù)查CT均未見出血。術(shù)后24 h復(fù)查頸部血管超聲發(fā)現(xiàn)，所有支架位置良好，未見支架移位、塌陷、支架內(nèi)血栓形成等情況，無過度灌注等不良事件發(fā)生。術(shù)后1個月和3個月頸部血管彩超隨訪均未發(fā)生同側(cè)缺血性卒中事件?；颊呋謴?fù)良好，未出現(xiàn)頭暈癥狀，目前神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯改善，智能狀況有所改善。

3 討 論

隨著放射治療在鼻咽癌治療中的廣泛應(yīng)用，鼻咽癌患者的生存期逐漸延長，放射治療使腫瘤細(xì)胞得到殺滅的同時因放射線引起血管損傷的病例越來越來多，且越來越受到關(guān)注。頸部大血管狹窄是鼻咽癌放療后一種遲發(fā)的后遺癥，這種后遺癥可以增加同側(cè)腦缺血事件的發(fā)生率，是患者生存率下降的原因之一[2]。近年來有很多學(xué)者探討了鼻咽癌患者在接受放療后頸部血管狹窄的問題。Lam等[3]報道了71例放療后4～20年和51例新診斷為鼻咽癌未做任何治療的患者頸動脈發(fā)生狹窄的情況，經(jīng)彩超檢測結(jié)果：治療組頸動脈狹窄的發(fā)生率為78.9%，未放療組中頸動脈狹窄發(fā)生率僅為21.6%（P＜0.01）。放療組有2/3的患者頸動脈狹窄超過50%，未放療組中未見一例頸動脈的狹窄超過50%。

放療后頸動脈狹窄可以根據(jù)血管狹窄程度、狹窄范圍以及患者全身狀況選擇藥物治療、手術(shù)治療和介入治療。對于狹窄程度小以及有手術(shù)禁忌證的重癥患者可選擇藥物治療。在頸動脈支架置入術(shù)（CAS）應(yīng)用之前，頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)是首選的治療放療后頸動脈狹窄的手術(shù)方法[3]。但CEA也有明顯的局限性：放射線導(dǎo)致頸部軟組織結(jié)構(gòu)纖維化、粘連，邊界不清，增加了手術(shù)的難度及風(fēng)險；還有些已行氣管切開的晚期鼻咽癌患者，由于氣管切開部位與內(nèi)膜剝脫術(shù)切口部位鄰近，增加術(shù)后感染率，影響手術(shù)效果[4]。

值得我們關(guān)注的是，放療后頸動脈狹窄患者無論是選擇CEA還是CAS，術(shù)后都有再狹窄的報道，但是再狹窄率不一樣。Kashyap等[5]觀察了19支因放療后狹窄行CAS的頸動脈中，發(fā)現(xiàn)2支(11%)再狹窄以及2支(11%)分別在術(shù)后14個月及22個月發(fā)生閉塞。由此可見，放射線的損傷在頸動脈術(shù)后再狹窄中是否起著重要作用，目前尚無定論[6]。

由于放療損傷所致的頸動脈狹窄嚴(yán)重者可以導(dǎo)致腦缺血事件的發(fā)生，增加了患者的致殘率及死亡率，應(yīng)該引起我們臨床醫(yī)生的足夠重視。臨床醫(yī)生應(yīng)加強與放療科醫(yī)生溝通，重視術(shù)后長期隨訪，及時交流隨訪結(jié)果，做好預(yù)防措施。首先是改進(jìn)放療技術(shù)以減少射線對組織的損傷，如采用三維適形放療(3D-CRT)；調(diào)強放療(IMRT)等[7]。其次是制定嚴(yán)格的隨訪計劃，因彩超無創(chuàng)、廉價，且準(zhǔn)確性較高，可作為隨訪的首選檢查手段定期隨訪，讓患者知曉長期隨訪的重要性，及時采取安全有效的治療措施，盡量將放療后頸動脈狹窄引起的神經(jīng)損傷降到最低程度。

本組30例患者共30支嚴(yán)重狹窄(＞70%)的頸部動脈采取CAS，手術(shù)順利，術(shù)后患者恢復(fù)良好，無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，部分患者癥狀改善明顯，短期隨訪效果良好，未出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，可能因為隨訪時間短，故仍需繼續(xù)定期隨訪，以便及時發(fā)現(xiàn)可能存在的再狹窄。

通過回顧分析30例鼻咽癌放療后頸動脈嚴(yán)重狹窄的患者采用CAS的治療方法及隨訪，筆者認(rèn)為血管內(nèi)支架置入術(shù)對于鼻咽癌放療后頸部血管重度狹窄是一種安全有效的治療手段。

[1]Meeske KA,Nelson MB.The role of the long-term follow-up clinic in discovering new emerging late effects in adult survivors of childhood cancer[J].J Pediatr Oncol Nurs,2008,25(4)：213-219.

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[5]Kashyap VS,Moore WS,Quinones-Baldrich WJ.Carotid artery repair for radiation-associated atherosclerosis is a safe and durable procedure[J].J Vasc Surg,1999,29(1)：90-99.

[6]AlMubarak N,Roubin GS,Iyer SS,et al.Carotid stenting for severe radiation-induced extracranial carotid artery occlusive disease[J].J Endovasc Ther,2000,7(1)：36-40.

[7]羅京偉,徐國鎮(zhèn),屠規(guī)益.放療在頭頸部癌臨床治療中的作用[J].中華耳咽喉頭頸外科雜志,2005,40(11)：877-880.