燕 峰

(東營市勝利油田中心醫(yī)院耳鼻喉科，山東 東營 257000)

2008年6月至2009年12月我科收治2例鼻骨，顴骨上下頜骨粉碎性骨折患者，術后氣管切開，對插胃管失敗原因進行分析，找出存在的問題，采取有效的護理方法，效果滿意，報道如下：

1 臨床資料

患者，女，52歲，因車禍致鼻骨，上下頜骨顴骨粉碎性骨折，入院時面部標志改變，上下頜骨皮膚撕裂上翻，鼻骨塌陷，上下牙齒脫落，松動。入院后在全麻下清創(chuàng)縫合術，氣管切開，術后遵醫(yī)囑鼻飼飲食，在執(zhí)行插胃管時，三次失敗。患者，男，46歲，因車禍致頸部皮膚，口唇撕裂傷，鼻骨，顴骨，上頜骨粉碎性骨折，入院后在全麻下清創(chuàng)縫合，氣管切開，術后24 h執(zhí)行鼻飼飲食，插胃管兩次不順利，一周后胃管自行脫出，再次插入兩次失敗。

2 原因分析

(1)護士操作前對患者因外傷致面部，鼻咽腔損傷程度了解不清楚，操作前解釋不到位，使患者及家屬沒有足夠的心理準備應對插胃管過程中遇到的不舒適和耐受性。(2)在鼻骨骨折，鼻腔口腔有傷口，氣管切開患者金屬套管對氣管內(nèi)壁的推壓作用間接壓迫食管，操作手法和患者的臥位不妥當，均影響了胃管的插入。(3)胃管固定不牢，患者鼻面部有傷口縫合，鼻翼兩側(cè)膠布固定，粘貼不到位，起床活動，打噴嚏或惡心時不小心胃管脫出。(4)傷口疼痛，患者術后傷口腫脹疼痛，插入時觸及傷口，肌肉緊張，護士反復插入使患者產(chǎn)生質(zhì)疑，不配合操作。

3 護理對策

3.1 心理護理 護士在操作前應向患者及家屬詳細介紹插胃管的目的、注意事項及配合要點，向醫(yī)生了解傷口縫合的部位和注意事項，鼓勵患者和家屬樹立信心，配合操作。

3.2 置入胃管 準備14#～16#成人硅膠胃管，液體石蠟紗布，棉簽清潔鼻腔血跡分泌物，檢查兩側(cè)鼻腔通氣情況，吸出氣管內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢，根據(jù)患者受傷部位，協(xié)助采取合適體位，頭部抬高15°～30°，用棉簽探測位置，清潔鼻腔，選擇合適型號胃管，檢查胃管是否通暢，并且用適量石蠟油紗布充分潤滑胃管15～20 cm。根據(jù)個體差異緩慢插入胃管長度，以“眉心至臍”體表長度為準。蘇素[1]提出氣管切開患者對因金屬導管對氣管內(nèi)壁的推壓作用而間接壓迫食管壁，當胃管通過鼻咽腔16～18 cm感有阻力時由助手輕輕拔出氣管內(nèi)套管0.5～1.0 cm，操作者將胃管快速插入，當胃管通過氣管切開部位后將內(nèi)套管返回原位，再緩慢進入胃管45～55 cm，抽吸胃液或聽到氣過水聲，告知患者已順利插入胃內(nèi)。囑患者保持安靜，張口呼吸，調(diào)整胃管角度固定，避免造成胃管盤曲。護士在首次插入失敗后，首先要鎮(zhèn)定，分析原因，同情和安慰患者，休息10～15 min再次插入。女患者在插入失敗后，曾害怕傷口疼痛，患者及家屬拒絕再次插入，經(jīng)護士耐心解釋，首先要理解患者及家屬的心情，說明再次插入會帶來痛苦，作為護士也很心疼，為了保證傷口的愈合和機體的需求，請患者放心護士會動作輕柔地操作，有效的與患者溝通，保證了清醒患者胃管的再次順利插入。

3.3 妥善固定胃管 患者面部多處縫合傷口，鼻骨塌陷，傳統(tǒng)方法無法固定于鼻尖，要輕輕擦去鼻唇溝油脂，取1 cm寬，15 cm長膠布，交叉平貼胃管，固定于鼻唇溝，紗布包裹胃管口，10#白色工程線系于紗布包裹下方，掛于插入鼻腔同側(cè)耳廓上，松緊度適宜。指導患者在翻身，坐起及下床活動時動作宜緩慢，盡量用手托住胃管，防止因牽拉引起胃管脫出。每日更換粘貼膠布。一旦胃管脫出，要安慰患者及家屬，經(jīng)醫(yī)生內(nèi)鏡檢查鼻腔傷口，清潔鼻腔后，以紅霉素軟膏涂搽，根據(jù)傷口情況決定更換插入鼻腔，并固定舒適，美觀牢固。

3.4 預防感染 遵醫(yī)囑應用抗生素，口腔護理，插管鼻腔時有血性分泌物滲出，及時用生理鹽水棉簽擦拭，面部縫合傷口保持干燥清潔，及時吸出氣管內(nèi)分泌物，常規(guī)清洗內(nèi)套管，定時協(xié)助患者翻身拍背，適當下床活動。延長更換胃管時間。按《護理學基礎》要求，長期鼻飼患者7 d更換1根胃管，改插另一側(cè)鼻孔，以預防鼻咽黏膜刺激性損傷。朱玉芹等[2]研究表明，長期鼻飼患者每4周更換硅膠胃管1次為宜。該例1患者保留胃管3.5周，男患者保留4.5周，拔管時檢查鼻腔黏膜光滑，面部，頸部多處傷口愈合好，首次經(jīng)口進食自覺舒適。

4 小 結

頜面部多處傷口，氣管切開術后，不能經(jīng)口腔進食，鼻飼飲食是機體營養(yǎng)需求，促進傷口愈合，減少術后并發(fā)癥的保證。護理人員要詳細了解病情，熟知鼻腔解剖結構，提高操作技能，向患者充分說明操作目的和注意事項，做好心理護理和舒適護理，保證積極而有效的溝通，使患者主動配合治療。特別是外鼻，口唇多處縫合傷，鼻咽腔，上下頜骨顴骨粉碎性骨折患者，目測標志不清，同時氣管切開術后患者，在做好基礎護理的同時，應及時與醫(yī)生協(xié)商，根據(jù)患者的病情，適當?shù)难娱L保留胃管時間，可降低反復插管對鼻、咽黏膜的刺激，減輕插管時患者痛苦和心理壓力，預防并發(fā)癥，保證治療效果。

[1]蘇 素.氣管切開病人胃管的改進[J].護理學雜志,2003,15(1):16.

[2]朱玉芹,王 英.鼻飼硅膠胃管更換時間的探討[J].護理學雜志:綜合版,2001,16(12):712-713.