熊曉怡，魯聞燕，黃丹丹

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

·個案護理·

維持性血液透析患者行冠狀動脈介入治療1例的護理

熊曉怡，魯聞燕，黃丹丹

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

血液透析；冠心?。唤槿胫委?；護理

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.09.046

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者的冠心病發(fā)病率顯著高于普通人群，且病變復(fù)雜、范圍彌漫，三支病變、開口及分叉部位病變發(fā)病率高［1］，采取內(nèi)科保守治療效果不佳。隨著介入技術(shù)的成熟，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）為MHD合并冠心病患者提供了良好的治療方法，明顯改善冠狀動脈循環(huán)，有利提高患者生存質(zhì)量。2010年12月，本院心內(nèi)科收治1例糖尿病腎病合并冠心病三支病變患者，行冠狀動脈介入支架植入術(shù)，現(xiàn)將護理報告如下。

1 病例簡介

患者，男，78歲。因糖尿病腎病行MHD 4年（5次/2周），近半年來反復(fù)胸痛，于2010年12月14日入院。患者半年來反復(fù)出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，放射至后背部及肩部，有高血壓病史8年。體格檢查：體溫37.3℃，脈搏80次/min，呼吸18次/min，血壓138/74mmHg，意識清，慢性面容，兩肺底聞及細濕啰音，左前臂可見內(nèi)瘺，可聞及雜音，震顫不明顯。實驗室檢查：血紅蛋白96g/L，白蛋白40g/L，球蛋白28.7g/L，尿素氮48.68mmol/L，肌酐288.5μmol/L。CT冠狀動脈造影檢查顯示多發(fā)斑塊形成、管腔重度狹窄，心臟超聲檢查顯示左心室肥厚、左心房擴大、二尖瓣鈣化伴少量反流、射血分數(shù)58%，心電圖檢查顯示病理性Q波。予擴血管藥、促紅細胞生成素等對癥治療。12月17日，行冠狀動脈造影及支架置入術(shù)，造影前1d行血液透析，造影顯示，前降支近中段彌漫性嚴重鈣化病變、起始部80%狹窄、中段70%狹窄，右冠狀動脈近中段90%狹窄，后降支近段50%狹窄，于右冠狀動脈近中段植入3.0mm×2.5mm支架1枚。造影后即刻及次日血液透析，血液透析結(jié)束后轉(zhuǎn)入心血管監(jiān)護病房（CCU）治療，病情平穩(wěn)后出院。

2 護 理

2.1 治療前護理

2.1.1 心理護理 患者基礎(chǔ)疾病多且病情復(fù)雜，長期行MHD，經(jīng)濟負擔(dān)重；半年來反復(fù)出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，且持續(xù)時間長，藥物治療效果差，患者對治療失去信心，有悲觀、絕望心理；對PCI了解甚少，擔(dān)心費用高、治療效果差。因此護士主動和患者溝通，給予患者足夠信息，講解PCI的方法及安全性，使患者消除顧慮，保持情緒穩(wěn)定，增強治療信心。

2.1.2 治療前準備 由于患者原有糖尿病腎病、凝血功能異常及合并多支病變，心臟缺血范圍大，PCI術(shù)前準備較復(fù)雜。除血常規(guī)、凝血譜、血電解質(zhì)、心臟超聲等檢查及術(shù)前禁食、充分抗凝等準備外，合理安排血液透析與介入治療時間，術(shù)前1d加做血液透析治療1次。此外，合理安排飲食，保護部分殘余腎功能，合理控制體重，以防止術(shù)后不良事件發(fā)生。

2.2 治療后護理

2.2.1 病情觀察 治療后將患者安置于CCU，嚴密心電監(jiān)護，觀察心律、心率、血壓變化，聽取患者有無胸悶、心悸等主訴，定時行心電圖、心肌酶譜、血肌鈣蛋白及腎功能監(jiān)測，警惕急性心肌梗死、心包填塞、急性血栓形成及重要臟器栓塞等惡性事件的發(fā)生；由于患者存在貧血、凝血功能異常，易發(fā)生出血情況，加強監(jiān)測出凝血時間，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整肝素劑量，同時注意觀察橈動脈搏動情況及皮膚溫度、色澤、血液循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)淤血及血腫做好記錄并報告醫(yī)生。本例患者治療后未發(fā)生嚴重心律失常，局部穿刺部位出現(xiàn)血腫、大片淤斑，予局部壓迫5h后好轉(zhuǎn)，2周后自行吸收。

2.2.2 水化療法護理 患者殘余腎功能不全，治療前無法大量補液，治療后補液水化對保護腎功能十分必要［2］。采用靜脈補液與飲食補液相結(jié)合、以靜脈補液為主的原則［3］。督促患者大量飲水，24h飲水量＞1 000ml；使用造影劑前2～12h靜脈滴注等滲鹽水1ml/（kg·h），持續(xù)24h［4］，24h靜脈補液量2 000ml，應(yīng)用輸液泵控制輸液速度，保持滴速恒定，第1小時輸入250ml，第2小時輸入200ml，以后每小時100ml維持；準確記錄出入量，防止發(fā)生急性心力衰竭。本例患者在水化療法過程中，未出現(xiàn)胸悶、氣急、呼吸費力及脈搏氧飽和度（SpO2）下降等癥狀。

2.2.3 血液透析護理 介入治療后即刻及次日，均經(jīng)內(nèi)瘺做靜脈端血液透析。由于介入治療中應(yīng)用大量肝素，透析過程中未使用肝素，控制血流量在200～300ml/min，透析時間4h，透析開始后30min，用等滲鹽水150～200ml快速沖洗血路與透析器，直到透析器沖洗干凈2/3關(guān)閉等滲鹽水，開放動脈血，血流量恢復(fù)至250～300ml/min，以后每隔30min以此法沖洗透析器；注意患者電解質(zhì)變化，防止血液透析過程因體液、電解質(zhì)急劇變化而發(fā)生心律失常；及時準確評估超濾量，不宜超過干體重的5%［4］；觀察有無穿刺部位出血、牙齦出血、鼻出血、皮下淤血淤斑以及大小便的顏色，以便及時發(fā)現(xiàn)消化道、泌尿道及腦出血情況［5］。本例患者介入治療后次日查電解質(zhì)在正常參考值，血肌酐185.6μmol/L，尿素氮35.1mmol/L，遵醫(yī)囑積極保護腎功能，水化及血液透析治療后肌酐恢復(fù)至介入治療前水平，透析過程透析器及管路無凝血，創(chuàng)口未出現(xiàn)出血情況。

2.2.4 感染預(yù)防 患者高齡，長期MHD治療并發(fā)不同程度的貧血、營養(yǎng)不良，免疫力低下，組織愈合能力減退，容易發(fā)生感染。密切觀察體溫變化；保持病室清潔，每日用電子滅菌器消毒2次，每次30min，地面及床單位每日用500ml/L含氯消毒劑擦拭2次；床單、被褥及時更換并消毒處理；限制進出病房人數(shù)；護理操作嚴格無菌技術(shù)；按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素；監(jiān)測血糖，控制血糖在正常參考值。本例患者未出現(xiàn)感染征象。

2.2.5 動靜脈內(nèi)瘺護理 透析結(jié)束后在穿刺處前方0.5～1.0cm縱行壓迫動脈穿刺點，力度及按壓時間適當。禁止在造瘺肢體測血壓及靜脈穿刺，避免受壓和用力過猛［5］。因患者高齡，血管硬化，透析結(jié)束24h后熱敷穿刺血管，局部喜療妥外涂2次/d。

2.3 出院指導(dǎo) MHD合并冠心病患者病情復(fù)雜，全身狀況較差和內(nèi)環(huán)境特殊，介入治療后支架內(nèi)再狹窄率明顯高于非血液透析患者［6］。告知患者藥物的用法及用途，治療后1、3、6月及其后每6月復(fù)查血小板聚集試驗、血常規(guī)、肝功能［7］；教會觀察皮膚黏膜方法，及時發(fā)現(xiàn)出血征象［7］；加強血糖監(jiān)測，控制血糖；指導(dǎo)內(nèi)瘺血管的自我保護，規(guī)律行透析治療；養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，避免便秘，保持情緒穩(wěn)定，預(yù)防感冒，提高機體免疫力；合理膳食，補充營養(yǎng)，避免進食香蕉、橘子、花生等高鉀食物；定期門診隨訪，若有不適及時就診。

3 小 結(jié)

MHD患者行PCI治療，護理重點是治療前加強患者心理護理，提高患者信心，使其主動配合治療，積極做好治療前準備，預(yù)防不良事件的發(fā)生，保證介入治療順利進行；治療后加強病情觀察，合理安排水化治療，做好血液透析、動靜脈內(nèi)瘺的護理，病情穩(wěn)定后給予健康指導(dǎo)，重視營養(yǎng)支持，提高患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后。

［1］宋巖，李翼軍，黃黨生，等.球囊擴張及支架在慢性透析患者冠心病治療中的應(yīng)用及療效分析［J］.中國血液凈化，2005，4（11）：588－591.

［2］李捷，龔平，王建江，等.血透合并冠心病患者冠狀動脈介入治療療效及護理［J］.解放軍護理雜志，2007，24（12）：44－45.

［3］李珍，江琳艷.冠狀動脈介入治療并發(fā)造影劑腎病的觀察及護理［J］.護理與康復(fù)，2008，7（6）：442－443.

［4］屠燕，張秀華.冠狀動脈介入治療并發(fā)造影劑腎病患者的護理［J］.中華護理雜志，2006，41（12）：1134－1135.

［5］高小紅，殷曉紅.維持性血液透析并發(fā)感染心內(nèi)膜炎1例的護理［J］.護理與康復(fù)，2011，10（1）：88－89.

［6］毛志國，葉朝陽，趙學(xué)智，等.經(jīng)皮經(jīng)腔冠狀動脈成形術(shù)及支架植入對血透冠心病患者的療效［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2004，13（1）：60－61.

［7］魯聞燕，宋劍平，何文姬，等.43冠狀動脈無保護左主干病變介入治療患者的護理［J］.中華護理雜志，2010，45（10）：900－901.

R473.54

B

1671－9875（2012）09－0897－02

熊曉怡（1982－），女，本科，護師.

2011－12－28