朱云霞，尤國美，余先萍

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江杭州 310022）

·藥物與護理·

重組人p53腺病毒治療中晚期肝癌的毒副反應(yīng)護理

朱云霞，尤國美，余先萍

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江杭州 310022）

肝癌；重組人p53腺病毒；毒副反應(yīng)

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.09.045

重組人p53腺病毒（rAd－p53）是世界上第1個獲準(zhǔn)上市的腫瘤基因治療藥物，由復(fù)制缺陷性腺病毒載體和野生型p53基因組成。rAd－p53通過腺病毒感染腫瘤細(xì)胞把野生型p53基因帶入腫瘤細(xì)胞內(nèi)，表達的p53蛋白具有抗腫瘤作用［1］。目前，rAd－p53已用于多種實體性惡性腫瘤，并成為中晚期肝癌的綜合治療方法之一［2］。治療方式有腔內(nèi)注射、瘤內(nèi)注射、聯(lián)合介入、輸液泵泵入等，受個體差異和腫瘤異質(zhì)等因素影響，療效和毒副反應(yīng)也不同，因此，充分考慮患者身體及免疫狀況，加強用藥監(jiān)控，及時觀察藥物毒副反應(yīng)，以保證預(yù)期治療效果。2009年10月至2010年10月，本院對28例中晚期肝癌患者行rAd－p53介入治療，現(xiàn)將毒副反應(yīng)護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組28例，其中男23例、女5例；年齡26～67歲，平均年齡54.3歲；均經(jīng)血生化、AFP測定及B超、CT或MRI、病理組織學(xué)檢查確診為肝癌，其中原發(fā)性肝癌25例、轉(zhuǎn)移性肝癌3例；肝功能Child－Pugh分級［3］，A級12例，B級15例，C級1例，所有患者Karonfsky評分［4］≥60分。

1.2 治療方法 rAd－p53腺病毒給藥方法為瘤內(nèi)注射和血管介入。18例采用經(jīng)皮肝穿刺肝癌病灶局部注射法，在B超或CT導(dǎo)引下經(jīng)皮穿刺腫瘤間質(zhì)，多點注射rAd－p53注射液1支或2支，1次/周，共注射1～4次。10例采用肝動脈局部導(dǎo)入聯(lián)合肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE），Seldinger法股動脈穿刺，將5F導(dǎo)管置于腹腔動脈、肝總動脈和腸系膜上動脈并行動脈造影，明確腫瘤大小、位置、數(shù)量、供血血管等情況，超選擇性插管于瘤體供血動脈，用氟尿嘧啶、奈達鉑、羥基喜樹堿等藥物先行動脈灌注化療，15min后注入rAd－p53注射液1支，然后再注入6～15ml碘油對腫瘤供血血管進行栓塞。

1.3 結(jié)果 18例rAd－p53瘤內(nèi)注射后，17例有不同程度的發(fā)熱，8例注射局部疼痛，2例背部酸脹；10例rAd－p53聯(lián)合TACE治療后，9例發(fā)熱，7例胃部不適及惡心（其中4例嘔吐），3例上腹疼痛。未出現(xiàn)皮疹、心悸、胸悶、氣短等反應(yīng)。

2 毒副反應(yīng)護理

2.1 發(fā)熱 rAd－p53腺病毒主要不良反應(yīng)為自限性發(fā)熱，多發(fā)生在注射后2～6h，少數(shù)在次日晨發(fā)生，一般持續(xù)4～8h。體溫＜38.5℃不予藥物處理，≥38.5℃行物理降溫同時用消炎痛栓劑半枚或1枚納肛，并口服新癀片清熱解毒；患者發(fā)熱期間降低室溫，減少蓋被，溫水擦浴，密切監(jiān)測體溫變化，并指導(dǎo)患者多飲水，以防體液丟失過多。本組資料顯示瘤內(nèi)注射治療患者發(fā)生發(fā)熱更明顯，發(fā)生率達94%，1例未發(fā)熱，考慮與注射前預(yù)防性使用地塞米松有關(guān)；26例發(fā)熱患者中，10例體溫38～39℃，12例體溫39.1～40℃，2例分別在注射當(dāng)日和次日出現(xiàn)畏寒發(fā)熱、體溫41.5℃，經(jīng)上述對癥處理，3～5d后體溫均恢復(fù)正常。

2.2 惡心嘔吐 本組瘤內(nèi)注射患者未發(fā)生惡心、嘔吐，但聯(lián)合TACE治療者有7例治療后1～2d出現(xiàn)胃部不適及惡心，其中4例嘔吐，考慮與化療藥物的聯(lián)合使用相關(guān)。介入治療前禁食，治療后少食多餐，進食營養(yǎng)豐富、易消化、清淡飲食，多吃新鮮蔬菜和水果；介入治療后按醫(yī)囑使用5－HT3受體阻斷劑類止吐藥物；對有惡心患者予以安撫，充分利用家屬支持系統(tǒng)，配合轉(zhuǎn)移注意力、指壓內(nèi)關(guān)穴等方法緩解患者不適感；及時清除嘔吐物，保持口腔清潔、床單位整潔，并注意電解質(zhì)監(jiān)測，及時補充調(diào)整。經(jīng)上述處理，3d后7例患者胃部不適、惡心緩解，無電解質(zhì)紊亂發(fā)生。

2.3 疼痛 瘤內(nèi)注射刺激肝包膜可導(dǎo)致患者疼痛，表現(xiàn)為右上腹部疼痛；TACE后局部組織缺血壞死，加之肝臟體積增大、包膜緊張引起疼痛。加強生命體征監(jiān)測，觀察疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間，采用疼痛數(shù)字評分［5］評估疼痛程度，針對不同疼痛級別實施治療、護理。本組8例瘤內(nèi)注射、3例聯(lián)合TACE治療患者治療當(dāng)天出現(xiàn)穿刺處或者上腹部疼痛，其中9例為輕度，予心理安慰；1例瘤內(nèi)注射患者疼痛達中度，遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射強痛定100mg，15min后疼痛緩解；1例瘤內(nèi)注射患者因呼吸運動配合欠佳，反復(fù)穿刺未成功，發(fā)生局限性膽汁性腹膜炎，出現(xiàn)劇烈、持續(xù)性的右上腹部疼痛，無壓痛及反跳痛，予強痛定100mg肌內(nèi)注射后疼痛未能緩解，按醫(yī)囑使用嗎啡、氟比洛芬酯注射液止痛和善寧皮下注射抑制胰液分泌，30min后疼痛減輕，1h后疼痛緩解，3d后B超引導(dǎo)下重新行rAd－p53瘤內(nèi)注射，注射后患者能耐受疼痛。

2.4 背部酸脹 本組2例rAd－p53瘤內(nèi)注射患者出現(xiàn)背部酸脹不適，局部觸之柔軟、無異常，監(jiān)測血壓正常，對患者做好解釋，患者能耐受，2d后不適感消失。

2.5 其他 有文獻報道［6］1例應(yīng)用rAd－p53聯(lián)合順鉑、替加氟治療的舌癌患者，應(yīng)用輸液泵輸注rAd－p53及化療藥物6h后4次出現(xiàn)皮膚變態(tài)反應(yīng)，予靜脈注射地塞米松、肌內(nèi)注射異丙嗪、吸氧等處理后緩解。貢雪灝等［7］報道對57例晚期肝癌患者超聲引導(dǎo)下瘤體內(nèi)注射rAd－p53腺病毒，有4例出現(xiàn)胸悶、5例出現(xiàn)腹瀉。本組患者用藥后加強了對上述癥狀的觀察，未見此類反應(yīng)發(fā)生。

3 小 結(jié)

rAd－p53腺病毒作為抗腫瘤基因治療藥物，易發(fā)生發(fā)熱、惡心、嘔吐、疼痛、背部酸脹、皮疹、胸悶、腹瀉等毒副反應(yīng)，加強病情觀察，做好藥物毒副反應(yīng)的預(yù)見性護理，以降低毒副反應(yīng)發(fā)生率，提高治療效果。

［1］D’Orazi G，Marchetti A，Crescenzi M，et al.Exogenouswt－p53p roteinis active in transformed cells but not in their non－transformed counter－parts：imp lications for cancer gene therapy without tumor targeting［J］.Gene Med，2000，2（1）：11－21.

［2］彭秀斌，許衛(wèi)國，李鶴平，等.p53基因聯(lián)合栓塞化療治療原發(fā)性肝癌22例［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2009，30（12）：1826－1828.

［3］尤黎明，吳瑛.內(nèi)科護理學(xué)［M］.4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：233.

［4］殷蔚伯，余子豪.腫瘤放射治療學(xué)［M］.4版.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008：1349－1353.

［5］郭向麗，趙繼軍.疼痛評估的研究進展［J］.護理學(xué)報，2008，15（12）：8－10.

［6］田竹，范敏娟.1例重組人p53腺病毒注射液聯(lián)合順鉑、替加氟治療舌癌的護理［J］.護理研究，2010，24（1）：281.

［7］貢雪灝，朱志兵，張家庭，等.超聲引導(dǎo)下瘤體內(nèi)注射重組人p53腺病毒治療晚期肝癌［J］.華中科技大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2008，37（4）：499－501.

R473.73

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1671－9875（2012）09－0895－02

朱云霞（1977－），女，本科，主管護師，副護士長.

2011－12－21