諸紀(jì)華，周偉琴，李忠麗

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310003）

三房心患兒手術(shù)矯正治療22例的術(shù)后護理

諸紀(jì)華，周偉琴，李忠麗

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310003）

總結(jié)22例三房心患兒手術(shù)矯正治療的術(shù)后護理。術(shù)后護理重點包括維護心功能穩(wěn)定，監(jiān)測及預(yù)防心律失常，預(yù)防肺動脈高壓危象，加強呼吸道管理。22例患兒均康復(fù)出院，隨訪6月～5年，心功能均Ⅰ級，超聲心動圖復(fù)查左房內(nèi)無殘留梗阻。

心臟?。蝗啃?；手術(shù)；護理

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.09.016

三房心是一種罕見的先天性心臟畸形，發(fā)病率占先天性心臟病0.1%［1］，可分左型和右型。典型三房心一般指左型，是由一纖維肌性膜將左心房分隔為含有肺靜脈入口的副房與含有二尖瓣、左心耳的真房兩部分，纖維肌性膜上常有1個或多個小孔以使血液通過，副房或真房與右心房之間均可能有房間隔缺損相交通［2］。75%三房心患兒死于嬰幼兒期，存活病例出現(xiàn)癥狀較早，一旦確診應(yīng)及早手術(shù)［3］。因大多數(shù)三房心患兒同時合并其他心內(nèi)畸形，手術(shù)難度大，術(shù)后易發(fā)生多種并發(fā)癥，加強術(shù)后監(jiān)護極其重要。2006年1月至2011年6月，本院行三房心矯治術(shù)22例，現(xiàn)將術(shù)后護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組22例，男10例，女12例；年齡3月～10歲，平均（2.87±2.90）歲；體重5.5～21kg，平均（12.07±4.81）kg；均為左型三房心，單純?nèi)啃?例，同時合并其他心內(nèi)畸形16例，其中房間隔缺損（ASD）10例、ASD＋動脈導(dǎo)管未閉（PDA）4例、ASD＋部分性肺靜脈異位引流（PAPVC）1例、ASD＋二尖瓣關(guān)閉不全1例；2例患兒無明顯臨床癥狀，20例患兒有活動后心慌、氣促等癥狀，其中6例有紫紺；胸骨左緣第2、3肋間可聞及收縮期噴射性雜音，伴有不同程度的肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進；X線胸片顯示：心胸比例0.48～0.72，均有不同程度的肺淤血征象，不同程度的右房、右室增大；心電圖檢查顯示，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯6例，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯2例，T波改變2例；超聲心動圖檢查顯示，左房內(nèi)有異常

隔膜回聲，確診為左型三房心。

1.2 手術(shù)方法 本組均在體外循環(huán)下行手術(shù)。采用胸骨正中切口，經(jīng)升主動脈插動脈管，右心耳和右心房分別插上、下腔靜脈管，體外循環(huán)降溫至28～30℃時，阻斷上、下腔靜脈和升主動脈，主動脈根部灌注心臟停搏液，心包腔內(nèi)置冰屑；由右房經(jīng)房間隔缺損或房間隔路徑進入左心房，在清楚辨認(rèn)左心房解剖結(jié)構(gòu)后，完全切除左心房內(nèi)異常隔膜，并同時矯治合并的其他心內(nèi)畸形［4］。術(shù)中22例均放置中心靜脈管，6例放置起搏導(dǎo)線備用，5例放置左房測壓管，3例放置肺動脈測壓管。

1.3 結(jié)果 術(shù)畢均帶氣管插管入ICU，呼吸機輔助通氣時間平均（22±12.69）h，住ICU時間平均（4±3.13）d。術(shù)后并發(fā)心律失常6例，其中頻發(fā)室性早搏2例、Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯2例、Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯1例、頻發(fā)房性早搏1例，肺動脈高壓危象2例，低心排出量綜合征［1］1例，肺出血1例，肺部感染1例，經(jīng)積極治療和護理后好轉(zhuǎn)。22例均痊愈出院。出院后隨訪6月～5年，心功能均為Ⅰ級，超聲心動圖復(fù)查左房內(nèi)無殘留梗阻。

2 術(shù)后護理

2.1 維護心功能穩(wěn)定 三房心患兒由于左心室均有不同程度的發(fā)育不良，術(shù)后易出現(xiàn)低心排出量綜合征，因此，維護心功能穩(wěn)定是術(shù)后監(jiān)護的首要任務(wù)。持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、心律、有創(chuàng)動脈血壓（ABP）、中心靜脈壓（CVP）、左房壓（LAP）的變化，每30min監(jiān)測、記錄1次，平穩(wěn)后每1h 1次，心率維持嬰兒為140～160次/min、幼兒為120～140次/min、兒童為100～120次/min，ABP維持在患兒各年齡段的正常參考值，CVP維持在6～12cmH2O，LAP維持在7～10mmHg；控制液體出入量，記錄24h尿量；遵醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥、利尿藥和極化液（GIK），保持靜脈通路通暢，經(jīng)靜脈微泵給藥時標(biāo)明藥物名稱、濃度，準(zhǔn)確記錄輸入速度，更換藥物時雙人操作，動作盡量快，保證藥物持續(xù)勻速輸入，以維持水、電解質(zhì)平衡，達到營養(yǎng)心肌、維護心功能目的。本組1例同時合并ASD＋PDA患兒，術(shù)后2h監(jiān)測心率200～210次/min、ABP 58～70/32～40mmHg、CVP＞15cmH2O、LAP＞12mmHg，尿量＜1ml/（kg·h），四肢末端涼、有花斑，為低心排出量綜合征表現(xiàn)，立即應(yīng)用多巴胺和多巴酚丁胺3～10μg/（kg·min）、腎上腺素0.01～0.02μg/（kg·min）、米力農(nóng)（磷酸二脂酶抑制劑）0.5μg/（kg·min），從中心靜脈單獨泵入，在維護患兒循環(huán)穩(wěn)定的同時從靜脈內(nèi)持續(xù)泵入呋塞米0.1～0.3mg/（kg·h），12h后患兒上述各項監(jiān)測指標(biāo)恢復(fù)至正常參考值，四肢末端溫，皮膚花斑消失。

2.2 監(jiān)測及預(yù)防心律失常 由于三房心矯治術(shù)心內(nèi)切口多，容易損傷傳導(dǎo)束，或縫合部位牽拉傳導(dǎo)束，造成局部組織的創(chuàng)傷、水腫而引起術(shù)后房室傳導(dǎo)阻滯［5］；術(shù)后電解質(zhì)紊亂、手術(shù)造成心肌缺血、低氧以及再灌注損傷，易造成術(shù)后惡性心律失常，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心搏驟停，及時發(fā)現(xiàn)及早處理是關(guān)鍵［6］。因此，嚴(yán)密監(jiān)測心率和心律的變化，行床邊心電圖檢查，觀察有無房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常情況；術(shù)后30min內(nèi)行血氣分析和電解質(zhì)測定，觀察pH是否維持在7.35～7.45、電解質(zhì)是否在正常參考值水平，各項指標(biāo)恢復(fù)正常后每2～3h監(jiān)測1次，避免因電解質(zhì)紊亂等原因誘發(fā)心律失常。本組3例術(shù)后出現(xiàn)不同程度的傳導(dǎo)阻滯，1例Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯患兒經(jīng)觀察6～8h后好轉(zhuǎn)，2例Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯患兒持續(xù)靜脈內(nèi)泵入異丙腎上腺素0.01～0.025μg/（kg·min），應(yīng)用時避免與其他血管活性藥物使用同一靜脈通路，防止因藥量不均引起心律失常，術(shù)后24～32h好轉(zhuǎn)；2例患兒分別于術(shù)后3h、4h出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏，血鉀為2.6mmol/L、2.8mmol/L，遵醫(yī)囑經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管泵入0.5%含鉀溶液，同時靜脈注射利多卡因1mg/（kg·次），30min后1例患兒血鉀達正常值，1h后心律恢復(fù)正常，另1例未好轉(zhuǎn)，改用持續(xù)靜脈泵入利多卡因20～40μg/（kg·min），48h心律恢復(fù)正常；1例房性早搏患兒未予特殊處理，經(jīng)密切觀察，術(shù)后8h好轉(zhuǎn)。

2.3 預(yù)防肺動脈高壓危象 肺動脈高壓危象是指肺動脈壓力短期內(nèi)急劇升高所導(dǎo)致的嚴(yán)重綜合征，常伴有心排量和氧飽和度顯著降低［7］。肺動脈高壓危象常發(fā)生在術(shù)后18～48h，主要表現(xiàn)為肺動脈壓力升高、心率增快、血氧飽和度下降，患兒煩躁不安，治療的關(guān)鍵在于預(yù)防和積極處理。避免各種誘因，防止因躁動、疼痛、氧需增加而引起肺血管收縮、肺血管阻力增加，從而誘發(fā)肺動脈高壓危象；密切觀察肺動脈壓力變化，通過術(shù)中放置的肺動脈測壓管連續(xù)監(jiān)測肺動脈壓力，使其維持在20mmHg以下。本組2例術(shù)后14～16h出現(xiàn)肺動脈高壓危象，遵醫(yī)囑持續(xù)靜脈泵入肌松劑萬可松1～2μg/（kg·h）和鎮(zhèn)靜劑芬太尼10～25μg/（kg·h）；適當(dāng)延長輔助呼吸的時間，充分供氧，使氧分壓（PO2）維持在100mmHg左右；及時糾正酸中毒，保持pH 7.50～7.60；機械通氣時吸痰前后予高濃度氧氣接呼吸皮囊通氣，吸痰時動作輕柔迅速，每次時間＜10s，同時觀察心率、血壓、肺動脈壓、SpO2的變化，有異常及時停止吸痰；當(dāng)患兒肺動脈壓力接近或大于體循環(huán)壓力的1/2時，遵醫(yī)囑靜脈泵入肺血管擴張藥物，如前列腺素E10.005～0.01μg/（kg·min），每6h口服西地那非片0.5mg/kg，控制肺動脈壓力在體循環(huán)的1/3以下，經(jīng)實施上述措施，24h后2例患兒肺動脈壓力降至正常值水平。

2.4 加強呼吸道管理 三房心矯治術(shù)后均帶氣管插管，用呼吸機輔助通氣。按患兒年齡、體重、病情正確設(shè)置呼吸機參數(shù)，術(shù)前有肺高壓患兒術(shù)后適量使用呼氣末正壓（PEEP）3～5cmH2O，潮氣量為8～10ml/kg，呼吸頻率為25～30次/min，期間每2～3h監(jiān)測動脈血氣變化，根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整適宜的呼吸機參數(shù)；保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，使二氧化碳分壓（PCO2）維持在正常水平；每2～3h變換體位，輕叩擊拍背或電按摩肺底、背等部位；吸痰每天8～12次，吸痰過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；定期對氣道分泌物行微生物學(xué)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果及時調(diào)整抗生素；定期床邊攝胸片了解肺部情況。本組1例患兒術(shù)后4h出現(xiàn)氣管內(nèi)血性分泌物，立即予調(diào)整PEEP至7cmH2O，12h后血性分泌物消失；1例患兒術(shù)后第3天痰培養(yǎng)嗜麥芽假食單胞菌陽性，予泰能15mg/（kg·次）加入10%葡萄糖注射液中每6h靜脈給藥，共用10d，待痰培養(yǎng)陰性后停藥；撤機后5例患兒因痰液黏稠不易吸出，給予持續(xù)溫濕化面罩吸氧，濕化液中加入溴環(huán)己胺醇，以稀釋痰液，使用效果好。

3 小 結(jié)

通過對22例三房心矯治術(shù)患兒的術(shù)后護理，體會到此類患兒因同時合并其他心內(nèi)畸形，手術(shù)復(fù)雜，術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥，因此術(shù)后加強循環(huán)功能監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)和及時處理心律失常，積極預(yù)防和處理肺動脈高壓危象，同時做好呼吸道護理，是減少術(shù)后并發(fā)癥、提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。

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R473.72

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1671－9875（2012）09－0843－03

諸紀(jì)華（1968－），女，本科，副主任護師，護理部副主任.

2012－02－01