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        胰十二指腸聯(lián)合肝葉切除治療胰腺癌肝轉(zhuǎn)移20例的術(shù)后護(hù)理

        2012-04-08 22:58:58張露莎馮志仙
        護(hù)理與康復(fù) 2012年9期
        關(guān)鍵詞:營養(yǎng)手術(shù)護(hù)理

        張露莎,黃 炯,馮志仙

        (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310003)

        ·??谱o(hù)理·

        胰十二指腸聯(lián)合肝葉切除治療胰腺癌肝轉(zhuǎn)移20例的術(shù)后護(hù)理

        張露莎,黃 炯,馮志仙

        (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310003)

        總結(jié)20例胰腺癌肝轉(zhuǎn)移患者行胰十二指腸切除聯(lián)合肝葉切除術(shù)的術(shù)后護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)為密切觀察病情變化,重視患者休息與活動(dòng)管理,做好引流管護(hù)理及營養(yǎng)支持,加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理。術(shù)后發(fā)生腹腔出血1例、膽瘺1例、胰瘺2例,經(jīng)積極治療和護(hù)理均痊愈。

        胰腺癌;胰十二指腸切除術(shù);肝葉切除術(shù);護(hù)理

        10.3969/j.issn.1671-9875.2012.09.012

        胰腺癌是一種常見的惡性腫瘤,具有高度侵襲性,預(yù)后差,患者5年生存率<5%[1]。外科治療是目前唯一對(duì)胰腺癌有治愈可能的措施[2],胰十二指腸切除術(shù)被認(rèn)為是首選手術(shù)方式。胰腺癌合并肝轉(zhuǎn)移以往被認(rèn)為是手術(shù)禁忌證,近年來,隨著外科技術(shù)的發(fā)展、重癥監(jiān)護(hù)水平的提高和外科營養(yǎng)的改善,其中一部分患者接受胰十二指腸聯(lián)合肝葉切除術(shù)后獲得了臨床根治效果,不僅延長(zhǎng)了患者生存時(shí)間,也改善了生活質(zhì)量。但此類手術(shù)術(shù)式復(fù)雜,術(shù)后并發(fā)癥多,高質(zhì)量的觀察和護(hù)理可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。2009年1月至2011年1月,本院肝膽外科對(duì)20例胰腺癌肝轉(zhuǎn)移患者行胰十二指腸聯(lián)合肝葉切除術(shù),現(xiàn)將術(shù)后護(hù)理報(bào)告如下。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料 本組20例,男12例,女8例;年齡51~77歲,平均59.6歲;經(jīng)CT及術(shù)后病理檢查診斷為胰腺癌合并肝轉(zhuǎn)移。

        1.2 結(jié)果 術(shù)后發(fā)生腹腔出血1例、膽瘺1例、胰瘺2例,對(duì)癥治療后痊愈。20例患者均順利出院。

        2 術(shù)后護(hù)理

        2.1 密切觀察病情變化 觀察患者生命體征、腹部體征、水電解質(zhì)和酸堿平衡情況,注意切口、敷料滲液情況及黃疸消退程度;由于該手術(shù)多并發(fā)糖代謝異常,因此嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖變化,根據(jù)血糖水平每0.5~4h測(cè)血糖1次,遵醫(yī)囑調(diào)整胰島素用量,控制血糖在8.4~11.2mmol/L,防止發(fā)生糖代謝紊亂。本組16例患者術(shù)后生命體征平穩(wěn),腹軟,切口敷料干燥,無腹痛、腹脹主訴,血糖波動(dòng)在8.2~10.6mmol/L。

        2.2 休息與活動(dòng) 術(shù)后臥床休息48~72h,病情穩(wěn)定后取半臥位休息。告知患者術(shù)后不宜過早下床活動(dòng),避免肝斷面出血,但可臥床活動(dòng),指導(dǎo)患者做深呼吸及有效咳嗽,協(xié)助翻身拍背,以防肺炎、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生[3]。本組患者麻醉清醒后6h在護(hù)士協(xié)助下行翻身,術(shù)后3~5d遵醫(yī)囑下床活動(dòng),循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量,未發(fā)生肺部并發(fā)癥。

        2.3 引流管護(hù)理 腹腔引流管對(duì)于消除腹腔積液、避免感染十分重要,同時(shí)也是觀察術(shù)后有無吻合口瘺、腹腔內(nèi)出血的重要窗口[4]。根據(jù)引流管放置部位及風(fēng)險(xiǎn)程度做好相應(yīng)標(biāo)識(shí);密切觀察引流液顏色、量、性狀,遵醫(yī)囑定期行引流液淀粉酶、膽紅素測(cè)定及乳糜定性檢查;定時(shí)擠壓引流管,維持有效負(fù)壓,保持引流通暢;有效固定引流管,防止受壓、折疊、扭曲和滑脫,注意引流管位置不可高于切口處,防止引流液反流入腹腔引起感染。肛門排氣后觀察2~3d,如胃液無明顯增多、色澤正常,即可拔除胃管;因吻合口瘺常發(fā)生于術(shù)后5~7d,為便于觀察,胰腸、膽腸吻合口引流管拔除時(shí)間較普通腹腔引流管有所延遲,一般為1周左右,當(dāng)引流量<50ml/d(并發(fā)吻合口瘺者<10ml/d),引流液色澤正常,B超檢查無腹腔積液,患者無發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹部壓痛等不適癥狀,方可拔管。本組患者胃管及腹腔引流管固定有效,引流通暢,胃管于肛門排氣后2~3d拔除,17例無胰瘺、膽瘺并發(fā)癥患者于術(shù)后7~10d拔除腹腔引流管。

        2.4 營養(yǎng)支持 良好的營養(yǎng)狀況可以提高機(jī)體免疫力,減少并發(fā)癥[5]。因患者多有梗阻性黃疸,術(shù)后禁食期間,全胃腸外營養(yǎng)(TPN)支持須遵循對(duì)肝功能無損害的原則,遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充能量、水、維生素,適當(dāng)輸注白蛋白、血漿、氨基酸等,因患者肝葉切除,每日補(bǔ)液控制在2 000~3 000ml,以減輕肝臟水腫,準(zhǔn)確記錄24h出入量,保持液體進(jìn)出平衡。此類患者消化道重建、進(jìn)食時(shí)間較普通肝癌手術(shù)患者有所延遲,術(shù)后第2天遵醫(yī)囑予早期腸內(nèi)營養(yǎng),經(jīng)空腸營養(yǎng)管輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液,輸注時(shí)注意營養(yǎng)液應(yīng)復(fù)溫至38~40℃,量由少到多,約250~800ml/d,按患者耐受情況逐步增加營養(yǎng)液滴入速度,平均8~12h達(dá)到50ml/h,24h持續(xù)滴入[6],期間觀察患者食物排空能力、腹部體征及大便顏色、量、性狀等;待患者肛門排氣后予少量流質(zhì)1~2d,如無不適即可拔除空腸營養(yǎng)管,逐步過渡到低脂軟食。本組患者于術(shù)后1~2d開始予等滲鹽水250ml由空腸營養(yǎng)管緩慢滴入,患者無不適,即于次日輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液500~800ml,當(dāng)胃腸道排空良好、大便正常則改為經(jīng)口進(jìn)食,2例胰瘺患者分別于術(shù)后12d、15d癥狀控制后拔管經(jīng)口進(jìn)食。

        2.5 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 胰十二指腸聯(lián)合肝葉切除手術(shù)術(shù)式較復(fù)雜,創(chuàng)傷大,易出現(xiàn)出血、感染、胰瘺、膽瘺、胃腸瘺、胸腔積液、肝功能衰竭等并發(fā)癥。

        2.5.1 腹腔出血 因患者多伴有肝功能損害、黃疸、凝血機(jī)制差,故易發(fā)生出血,常見腹腔出血和消化道出血。本組1例患者由于手術(shù)創(chuàng)面滲血,術(shù)后第1天出現(xiàn)腹痛、腹脹,脈搏103~112次/min,血壓下降至91~96/52~57mmHg,腹腔引流管引出血性液體40~50ml/h,立即安置患者平臥位,禁食,吸氧(氧流量3L/min),迅速建立兩條大靜脈通路,遵醫(yī)囑補(bǔ)液,予靜脈注射巴曲亭2KU、洛賽克40mg 2次/d,施他寧3mg+等滲鹽水50ml以2ml/h微泵維持,并予輸血,1d后測(cè)脈搏在86~92次/min、血壓102~110/61~64mmHg,腹腔引流液顏色轉(zhuǎn)為淡血性,出血漸停止。

        2.5.2 膽瘺 肝臟斷面及膽腸吻合口處均可發(fā)生膽瘺。本組1例患者在術(shù)后第5天訴腹痛,膽腸吻合口引流管24h引出膽汁樣液體80ml,測(cè)體溫38.1℃,腹部輕壓痛,予加強(qiáng)引流管護(hù)理,遵醫(yī)囑微泵靜脈注射舒普深2g、2次/d,施他寧3mg+等滲鹽水50ml以2ml/h微泵維持,引流液逐漸減少,術(shù)后11d腹痛消失,術(shù)后21d拔除膽腸吻合口引流管。

        2.5.3 胰瘺 胰瘺是胰十二指腸切除術(shù)常見和重要的并發(fā)癥之一。本組2例患者均于術(shù)后第5天發(fā)生胰瘺,表現(xiàn)為腹痛、腹脹,體溫38.2~38.5℃,胰腸吻合口引流管24h引出80~100ml淡血性液體,引流液淀粉酶定量均4 000U/L,立即予禁食、TPN支持,保持引流管通暢,遵醫(yī)囑予微泵靜脈注射舒普深2g、2次/d,施他寧3mg+等滲鹽水50ml以2ml/h經(jīng)靜脈微泵維持,通過上述處理,患者膽腸吻合口引流液逐漸減少,分別于術(shù)后12d、15d腹痛、腹脹緩解,并于術(shù)后18d、25d拔除胰腸吻合口引流管。

        2.6 出院指導(dǎo) 出院前教會(huì)患者、家屬監(jiān)測(cè)血糖、尿糖的方法;告知宜進(jìn)高蛋白、低脂、富含維生素、清淡、易消化的食物,少量多餐,忌烈酒、濃茶及辛辣、煙熏、腌制等食物,并根據(jù)血糖、尿糖情況調(diào)整飲食;保證充分休息,避免勞累和過度活動(dòng);遵醫(yī)囑按時(shí)、按量服藥,避免濫用藥物,以免損傷肝功能;告知患者1周后復(fù)診,若出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、進(jìn)行性消瘦、食欲減退、出血、黃疸、水腫、疲倦等及時(shí)來院就診。

        3 小 結(jié)

        對(duì)胰腺癌肝轉(zhuǎn)移患者實(shí)施胰十二指腸切除聯(lián)合肝葉切除治療,術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)為密切觀察病情變化,做好休息與活動(dòng)管理,加強(qiáng)引流管護(hù)理,給予充分的營養(yǎng)支持,重視腹腔感染、膽瘺、胰瘺等并發(fā)癥的觀察與護(hù)理,做好出院指導(dǎo),以提高手術(shù)治療效果,提高患者生活質(zhì)量。

        [1]陳杰,于雙妮,馬怡暉,等.人胰腺癌中miRNA的差異表達(dá)及部分功能研究[J].中華病理學(xué)雜志,2011,40(12):860-861.

        [2]曹俊華.25例胰、十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2007,42(8):695-697.

        [3]陳景蓮,李曉玲,張慧玲.肝部分切除病人手術(shù)前后護(hù)理[J].全科護(hù)理,2010,8(3):761-762.

        [4]李愛英,俞嬌鴦.胰十二指腸復(fù)合傷術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2008,7(5):344-345.

        [5]何勤.胰十二指腸切除術(shù)12例護(hù)理[J].中國誤診學(xué)雜志,2010,10(5):1162-1163.

        [6]周春娥,崔萌華.重癥胰腺炎早期腸內(nèi)營養(yǎng)的觀察和護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2010,9(5):392-393.

        R473.73

        B

        1671-9875(2012)09-0835-02

        張露莎(1981-),女,本科,護(hù)師.

        2012-04-05

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