張露莎，黃 炯，馮志仙

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

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胰十二指腸聯(lián)合肝葉切除治療胰腺癌肝轉(zhuǎn)移20例的術(shù)后護(hù)理

張露莎，黃 炯，馮志仙

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

總結(jié)20例胰腺癌肝轉(zhuǎn)移患者行胰十二指腸切除聯(lián)合肝葉切除術(shù)的術(shù)后護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)為密切觀察病情變化，重視患者休息與活動(dòng)管理，做好引流管護(hù)理及營養(yǎng)支持，加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理。術(shù)后發(fā)生腹腔出血1例、膽瘺1例、胰瘺2例，經(jīng)積極治療和護(hù)理均痊愈。

胰腺癌；胰十二指腸切除術(shù)；肝葉切除術(shù)；護(hù)理

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.09.012

胰腺癌是一種常見的惡性腫瘤，具有高度侵襲性，預(yù)后差，患者5年生存率＜5%［1］。外科治療是目前唯一對(duì)胰腺癌有治愈可能的措施［2］，胰十二指腸切除術(shù)被認(rèn)為是首選手術(shù)方式。胰腺癌合并肝轉(zhuǎn)移以往被認(rèn)為是手術(shù)禁忌證，近年來，隨著外科技術(shù)的發(fā)展、重癥監(jiān)護(hù)水平的提高和外科營養(yǎng)的改善，其中一部分患者接受胰十二指腸聯(lián)合肝葉切除術(shù)后獲得了臨床根治效果，不僅延長(zhǎng)了患者生存時(shí)間，也改善了生活質(zhì)量。但此類手術(shù)術(shù)式復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥多，高質(zhì)量的觀察和護(hù)理可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。2009年1月至2011年1月，本院肝膽外科對(duì)20例胰腺癌肝轉(zhuǎn)移患者行胰十二指腸聯(lián)合肝葉切除術(shù)，現(xiàn)將術(shù)后護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組20例，男12例，女8例；年齡51～77歲，平均59.6歲；經(jīng)CT及術(shù)后病理檢查診斷為胰腺癌合并肝轉(zhuǎn)移。

1.2 結(jié)果 術(shù)后發(fā)生腹腔出血1例、膽瘺1例、胰瘺2例，對(duì)癥治療后痊愈。20例患者均順利出院。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 密切觀察病情變化 觀察患者生命體征、腹部體征、水電解質(zhì)和酸堿平衡情況，注意切口、敷料滲液情況及黃疸消退程度；由于該手術(shù)多并發(fā)糖代謝異常，因此嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖變化，根據(jù)血糖水平每0.5～4h測(cè)血糖1次，遵醫(yī)囑調(diào)整胰島素用量，控制血糖在8.4～11.2mmol/L，防止發(fā)生糖代謝紊亂。本組16例患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，腹軟，切口敷料干燥，無腹痛、腹脹主訴，血糖波動(dòng)在8.2～10.6mmol/L。

2.2 休息與活動(dòng) 術(shù)后臥床休息48～72h，病情穩(wěn)定后取半臥位休息。告知患者術(shù)后不宜過早下床活動(dòng)，避免肝斷面出血，但可臥床活動(dòng)，指導(dǎo)患者做深呼吸及有效咳嗽，協(xié)助翻身拍背，以防肺炎、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生［3］。本組患者麻醉清醒后6h在護(hù)士協(xié)助下行翻身，術(shù)后3～5d遵醫(yī)囑下床活動(dòng)，循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量，未發(fā)生肺部并發(fā)癥。

2.3 引流管護(hù)理 腹腔引流管對(duì)于消除腹腔積液、避免感染十分重要，同時(shí)也是觀察術(shù)后有無吻合口瘺、腹腔內(nèi)出血的重要窗口［4］。根據(jù)引流管放置部位及風(fēng)險(xiǎn)程度做好相應(yīng)標(biāo)識(shí)；密切觀察引流液顏色、量、性狀，遵醫(yī)囑定期行引流液淀粉酶、膽紅素測(cè)定及乳糜定性檢查；定時(shí)擠壓引流管，維持有效負(fù)壓，保持引流通暢；有效固定引流管，防止受壓、折疊、扭曲和滑脫，注意引流管位置不可高于切口處，防止引流液反流入腹腔引起感染。肛門排氣后觀察2～3d，如胃液無明顯增多、色澤正常，即可拔除胃管；因吻合口瘺常發(fā)生于術(shù)后5～7d，為便于觀察，胰腸、膽腸吻合口引流管拔除時(shí)間較普通腹腔引流管有所延遲，一般為1周左右，當(dāng)引流量＜50ml/d（并發(fā)吻合口瘺者＜10ml/d），引流液色澤正常，B超檢查無腹腔積液，患者無發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹部壓痛等不適癥狀，方可拔管。本組患者胃管及腹腔引流管固定有效，引流通暢，胃管于肛門排氣后2～3d拔除，17例無胰瘺、膽瘺并發(fā)癥患者于術(shù)后7～10d拔除腹腔引流管。

2.4 營養(yǎng)支持 良好的營養(yǎng)狀況可以提高機(jī)體免疫力，減少并發(fā)癥［5］。因患者多有梗阻性黃疸，術(shù)后禁食期間，全胃腸外營養(yǎng)（TPN）支持須遵循對(duì)肝功能無損害的原則，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充能量、水、維生素，適當(dāng)輸注白蛋白、血漿、氨基酸等，因患者肝葉切除，每日補(bǔ)液控制在2 000～3 000ml，以減輕肝臟水腫，準(zhǔn)確記錄24h出入量，保持液體進(jìn)出平衡。此類患者消化道重建、進(jìn)食時(shí)間較普通肝癌手術(shù)患者有所延遲，術(shù)后第2天遵醫(yī)囑予早期腸內(nèi)營養(yǎng)，經(jīng)空腸營養(yǎng)管輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液，輸注時(shí)注意營養(yǎng)液應(yīng)復(fù)溫至38～40℃，量由少到多，約250～800ml/d，按患者耐受情況逐步增加營養(yǎng)液滴入速度，平均8～12h達(dá)到50ml/h，24h持續(xù)滴入［6］，期間觀察患者食物排空能力、腹部體征及大便顏色、量、性狀等；待患者肛門排氣后予少量流質(zhì)1～2d，如無不適即可拔除空腸營養(yǎng)管，逐步過渡到低脂軟食。本組患者于術(shù)后1～2d開始予等滲鹽水250ml由空腸營養(yǎng)管緩慢滴入，患者無不適，即于次日輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液500～800ml，當(dāng)胃腸道排空良好、大便正常則改為經(jīng)口進(jìn)食，2例胰瘺患者分別于術(shù)后12d、15d癥狀控制后拔管經(jīng)口進(jìn)食。

2.5 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 胰十二指腸聯(lián)合肝葉切除手術(shù)術(shù)式較復(fù)雜，創(chuàng)傷大，易出現(xiàn)出血、感染、胰瘺、膽瘺、胃腸瘺、胸腔積液、肝功能衰竭等并發(fā)癥。

2.5.1 腹腔出血 因患者多伴有肝功能損害、黃疸、凝血機(jī)制差，故易發(fā)生出血，常見腹腔出血和消化道出血。本組1例患者由于手術(shù)創(chuàng)面滲血，術(shù)后第1天出現(xiàn)腹痛、腹脹，脈搏103～112次/min，血壓下降至91～96/52～57mmHg，腹腔引流管引出血性液體40～50ml/h，立即安置患者平臥位，禁食，吸氧（氧流量3L/min），迅速建立兩條大靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)液，予靜脈注射巴曲亭2KU、洛賽克40mg 2次/d，施他寧3mg＋等滲鹽水50ml以2ml/h微泵維持，并予輸血，1d后測(cè)脈搏在86～92次/min、血壓102～110/61～64mmHg，腹腔引流液顏色轉(zhuǎn)為淡血性，出血漸停止。

2.5.2 膽瘺 肝臟斷面及膽腸吻合口處均可發(fā)生膽瘺。本組1例患者在術(shù)后第5天訴腹痛，膽腸吻合口引流管24h引出膽汁樣液體80ml，測(cè)體溫38.1℃，腹部輕壓痛，予加強(qiáng)引流管護(hù)理，遵醫(yī)囑微泵靜脈注射舒普深2g、2次/d，施他寧3mg＋等滲鹽水50ml以2ml/h微泵維持，引流液逐漸減少，術(shù)后11d腹痛消失，術(shù)后21d拔除膽腸吻合口引流管。

2.5.3 胰瘺 胰瘺是胰十二指腸切除術(shù)常見和重要的并發(fā)癥之一。本組2例患者均于術(shù)后第5天發(fā)生胰瘺，表現(xiàn)為腹痛、腹脹，體溫38.2～38.5℃，胰腸吻合口引流管24h引出80～100ml淡血性液體，引流液淀粉酶定量均4 000U/L，立即予禁食、TPN支持，保持引流管通暢，遵醫(yī)囑予微泵靜脈注射舒普深2g、2次/d，施他寧3mg＋等滲鹽水50ml以2ml/h經(jīng)靜脈微泵維持，通過上述處理，患者膽腸吻合口引流液逐漸減少，分別于術(shù)后12d、15d腹痛、腹脹緩解，并于術(shù)后18d、25d拔除胰腸吻合口引流管。

2.6 出院指導(dǎo) 出院前教會(huì)患者、家屬監(jiān)測(cè)血糖、尿糖的方法；告知宜進(jìn)高蛋白、低脂、富含維生素、清淡、易消化的食物，少量多餐，忌烈酒、濃茶及辛辣、煙熏、腌制等食物，并根據(jù)血糖、尿糖情況調(diào)整飲食；保證充分休息，避免勞累和過度活動(dòng)；遵醫(yī)囑按時(shí)、按量服藥，避免濫用藥物，以免損傷肝功能；告知患者1周后復(fù)診，若出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、進(jìn)行性消瘦、食欲減退、出血、黃疸、水腫、疲倦等及時(shí)來院就診。

3 小 結(jié)

對(duì)胰腺癌肝轉(zhuǎn)移患者實(shí)施胰十二指腸切除聯(lián)合肝葉切除治療，術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)為密切觀察病情變化，做好休息與活動(dòng)管理，加強(qiáng)引流管護(hù)理，給予充分的營養(yǎng)支持，重視腹腔感染、膽瘺、胰瘺等并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，做好出院指導(dǎo)，以提高手術(shù)治療效果，提高患者生活質(zhì)量。

［1］陳杰，于雙妮，馬怡暉，等.人胰腺癌中miRNA的差異表達(dá)及部分功能研究［J］.中華病理學(xué)雜志，2011，40（12）：860－861.

［2］曹俊華.25例胰、十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2007，42（8）：695－697.

［3］陳景蓮，李曉玲，張慧玲.肝部分切除病人手術(shù)前后護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2010，8（3）：761－762.

［4］李愛英，俞嬌鴦.胰十二指腸復(fù)合傷術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7（5）：344－345.

［5］何勤.胰十二指腸切除術(shù)12例護(hù)理［J］.中國誤診學(xué)雜志，2010，10（5）：1162－1163.

［6］周春娥，崔萌華.重癥胰腺炎早期腸內(nèi)營養(yǎng)的觀察和護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2010，9（5）：392－393.

R473.73

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1671－9875（2012）09－0835－02

張露莎（1981－），女，本科，護(hù)師.

2012－04－05