陳 海

（湖北省鐘祥市中醫(yī)院骨科，湖北 鐘祥 431900）

慢性化膿性骨髓炎病情復雜，處理困難，遷延不愈容易導致患者殘疾。其病理變化主要是慢性竇道的形成，由局部軟組織纖維瘢痕化、缺血、壞死所致。感染復發(fā)的原因多由于清除不徹底，感染局部組織封閉，藥物難以到達病灶局部，不能完全將病菌殺滅，造成大量細菌滋生。在患者機體免疫力下降時更容易造成化膿性感染的復發(fā)。所以其治療的過程中，封閉死腔是提高治愈率的關鍵。近年來，我院對慢性化膿性骨髓炎患者采取術后放置負壓封閉引流的方式，取得了滿意的效果，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年9月至2011年9月于我院接受治療的38例慢性化膿性骨髓炎患者，嚴格按照隨機分組原則將所有患者分為治療組和對照組，各19例，其中治療組男性11例，女性8例，年齡（44.5±4.4）歲，13例脛骨感染、3例股骨感染、2例肱骨感染、1例尺骨感染；對照組中男性7例，女性12例，年齡（45.1±2.5）歲，其中11例脛骨感染，5例股骨感染，2例腓骨感染，1例橈骨感染。病例納入標準：本組患者均屬外傷術后并發(fā)慢性骨髓炎，伴隨有骨質、內(nèi)固定等外露及濃性物質滲出，入院后分離培養(yǎng)檢出病原菌，就診時距離初次感染2～10年。兩組觀察對象的年齡、性別等，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者清除創(chuàng)面壞死組織，炎性瘢痕、纖維組織，將原手術固定物取出后改用外固定[1]，外露的骨質將骨髓腔開放后放置輸血管，引入抗生素，常規(guī)清潔創(chuàng)口。無明顯出血后，治療組：采用負壓封閉吸引，根據(jù)藥敏結果使用相應抗生素加生理鹽水持續(xù)沖洗病灶，然后將醫(yī)用泡沫材料按清創(chuàng)后的創(chuàng)傷面大小、形狀修剪后置入創(chuàng)腔深部，將周圍皮膚與泡沫邊緣固定，壓力適當調整不超過40 kPa[2]。負壓持續(xù)引流，密切觀察引流管密封情況、引流物顏色。至創(chuàng)面干燥、清潔、水腫消退，引流液至清亮揭開傷口，將醫(yī)用泡沫取出。如肉芽組織不能填補傷口,此時更換醫(yī)用泡沫（時間不超過7 d），繼續(xù)進行負壓引流。對照組將進水管置入髓腔內(nèi)，出水管放置于髓腔外[3]，并用生理鹽水進行持續(xù)灌洗引流，若局部癥狀消失，沖洗液培養(yǎng)連續(xù)3天未出現(xiàn)陽性可結束沖洗，可將進、出水管拔除。兩組患者治療期間均使用敏感抗生素進行治療。

1.3 統(tǒng)計學分析

Excel建立數(shù)據(jù)庫，采用Spss 18.0統(tǒng)計學軟件分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗。計數(shù)資料采用率表示,進行χ2檢驗。等級計量資料，采用非參數(shù)檢驗（Z檢驗）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

治療組組術后隨訪6～24個月，平均（18.5±7.2）個月；對照組組術后隨訪9～37個月平均（29.4±4.1）個月，兩組隨訪時間差異具有統(tǒng)計學意義（t=2.201，P＜0.001)。

隨訪期間治療組2例（10.5%）患者發(fā)生創(chuàng)面感染，行病骨截除加壓延長術后愈合良好，其余均愈合，對照組中4例（21.1%）發(fā)生創(chuàng)面感染，其中2例合并引流管堵塞，經(jīng)再次手術放置新的引流管同時進行抗感染等治療后愈合。兩組復發(fā)率差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.214，P＜0.001）。

3 討論

慢性化膿性骨髓炎如不手術難以治愈，手術是治療的首選，當然手術的治療目的也是為建立一個有活力、血液循環(huán)良好的環(huán)境，消除感染的可能。所以不論怎樣治療最終都是應當建立在徹底清除病灶、充分引流防止感染的基礎上。VSD技術的特點在于材料，其特殊的保護性材質不僅起到單項透氣的作用，也能將材料外的細菌阻隔防止二次感染。此外VSD材料質地柔軟，富有很強的彈性及抗張力性，在強大負壓吸引時，VSD材料可將稍大的壞死組織通過泡沫切割后及時有效的排出體外，防止堵塞情況的發(fā)生。普通CCD在沖洗過程中常發(fā)生堵管的現(xiàn)象，影響引流效果。持續(xù)負壓引流可以加快創(chuàng)面局部血液循環(huán)，刺激肉芽組織的生長。

慢性化膿性骨髓炎治療過程中由于肉芽組織生長緩慢，通常在治療過程中還未使肉芽組織生長完全，就不得不將引流管拔除，容易造成日后復發(fā)的可能。動物試驗研究結果表明，使用負壓引流可以提高創(chuàng)面血流，改善循環(huán)血供，促進血管肉芽組織的生成，增強細胞間的連續(xù)生長，促進血管基底膜的恢復。其作用機制可能是負壓引流能夠使創(chuàng)面毛細血管內(nèi)皮細胞生長因子及其受體的表達作用增加，抑制了膠原和明膠的分解，促進表皮的生成，同時負壓引流提高了局部血小板生長因子及轉化因子的表達作用[4]，都可以促進局部創(chuàng)面的愈合。

傳統(tǒng)的沖洗引流就不能夠達到刺激肉芽組織生長，改善血供的作用，在沖洗過程中可能會有部分殘腔未能沖洗到，容易導致日后復發(fā)。VSD是在密閉的環(huán)境下進行組織液等引流物單項的引流，降低了外界環(huán)境引發(fā)感染的可能性[5]。

綜上所述負壓沖洗可以有效清除術后病灶內(nèi)滲出物，起到清創(chuàng)的作用，同時防止沖洗過程中大量壞死組織對引流管造成的堵塞，減少感染復發(fā)，提高患者治愈率。

[1]王 曄.病灶區(qū)持續(xù)灌流及高濃度抗生素滴注治療急慢性骨髓炎[J].局解手術學雜志,2006,15(2):108- 109.

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[3]黃永棟.慢性化膿性骨髓炎23例的手術治療[J].廣西醫(yī)學,2008,30(12):1 941-1 942.

[4]楊平林,賀西京,李浩鵬,等.清創(chuàng)術后持續(xù)灌洗引流加負壓封閉引流治療頑固性軟組織及骨與關節(jié)感染的臨床應用[J].中國骨傷,2010,23(1):1 4.

[5]郝 鵬,王 躍,呂 波,等.負壓封閉引流與閉式灌洗引流治療慢性化膿性骨髓炎的近期療效比較[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2011,08(3):50-53.