黃建成，李紅英，魏 巍

（河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心臟外科，河北 石家莊 ）

近年來隨著先心病診療水平的提高和體外循環(huán)及麻醉技術(shù)的發(fā)展，嬰幼兒先心病早期手術(shù)治療已成為發(fā)展趨勢，由于術(shù)前患兒存在肺動(dòng)脈高壓以及心肺功能不全，而手術(shù)操作全身麻醉和體外循環(huán)本身也可導(dǎo)致多項(xiàng)肺功能異常，因此嬰幼兒先天性心臟病伴肺動(dòng)脈高壓術(shù)后機(jī)械通氣的管理對(duì)患者術(shù)后治療效果和預(yù)后有著很大的影響。我院自2005年6月至2011年6月共收治3歲以下嬰幼兒先心病伴肺動(dòng)脈高壓748例，外科治療后，均轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)經(jīng)機(jī)械通氣等治療后取得了較好的效果，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年6月至2011年6月我科收治先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓行心臟手術(shù)病人748例，年齡1個(gè)月～3歲，體質(zhì)量2.5～10.5 kg，其中室間隔缺損（VSD）伴肺動(dòng)脈高壓（PaH）419例，VSD合并房間隔缺損（ASD）伴PaH 136例，VSD合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）伴PaH 148例，ASD伴PaH 23例，單純PDA伴PaH 10例，完全性肺靜脈異位引流（TAPVC）伴PaH6例，完全性心內(nèi)膜墊缺損（Ect）伴PaH6例，平均肺動(dòng)脈高壓（MPAP）2.6～9. 2 kPa。此748例患兒除8例PDA患兒外余均在全麻氣管插管低溫體外循環(huán)下，行心內(nèi)直視手術(shù)，總轉(zhuǎn)流時(shí)間20～128 min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為12～101 min，術(shù)畢帶氣管插管入ICU常規(guī)呼吸機(jī)輔助通氣。

1.2 方法

所有患兒術(shù)后均采用機(jī)械通氣支持呼吸治療。所用呼吸機(jī)為MAQUET 300 A、PB 840、MAQUET servoi。所用機(jī)械通氣方式為定容模式，并根據(jù)年齡、體重、不同病情設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)，患者返回病房后,常規(guī)監(jiān)測血?dú)夥治觯俑鶕?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。同時(shí)掌握正確的吸痰方法，控制吸痰負(fù)壓，并根據(jù)不同患兒的年齡及體重選用柔軟且粗細(xì)合適的吸痰管，避免損傷氣道、肺泡萎陷，加重缺氧。由于吸痰刺激可引起患兒的氣道痙攣，肺動(dòng)脈壓增加，誘發(fā)肺動(dòng)脈高壓危象，所以吸痰前要充分鎮(zhèn)靜，吸痰動(dòng)作要輕柔迅速、不要反復(fù)多次吸痰。對(duì)于痰多、黏稠或肺不張的患兒，吸痰前要充分拍背叩擊。而不易翻身的低齡患兒我們多采用振動(dòng)排痰機(jī)進(jìn)行體療，可將排痰機(jī)的嬰幼兒探頭在患兒背部按摩，不能翻身的放在兩側(cè)腋后線區(qū)進(jìn)行按摩,按摩時(shí)間每次5 min左右，按摩強(qiáng)度5～10 Hz。同時(shí)為保證呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)的有效潮氣量常規(guī)予留置胃管進(jìn)行胃腸減壓避免膈肌上抬，提高肺順應(yīng)性。一般于術(shù)后24 h觀察腸蠕動(dòng)情況給予內(nèi)、外營養(yǎng)各半，以后如需仍長時(shí)間呼吸機(jī)輔助通氣逐漸給予過渡到全胃腸內(nèi)營養(yǎng)，這樣既能保證足夠的營養(yǎng)，又能防止因鼻飼營養(yǎng)液量大所致胃內(nèi)容物反流和誤吸的發(fā)生。術(shù)后應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉靜脈擴(kuò)張肺部血管，降低肺動(dòng)脈壓力，硝酸甘油常用劑量為0.2～1μg/（kg?min），硝普鈉以0.5～8μg/（kg?min）微量泵入，對(duì)硝普鈉不敏感的患兒可加用酚妥拉明,也可與前列腺素E合用。對(duì)于PH仍難以控制或伴有頑固性低氧血癥的患兒，則采用NO吸入療法，起始劑量為10 ppm為，每隔30 min增加2 ppm，一般不超過20 ppm，以最低吸入濃度達(dá)到最佳療效為宜，使用NO，需監(jiān)測高鐵血紅蛋白水平（安全范圍＜3%）及呼吸機(jī)環(huán)路中的NO2濃度（最高濃度為1.3 ppm），以有效地避免NO2中毒。

2 結(jié)果

本組748例患兒，呼吸機(jī)輔助時(shí)間為4～964 h，平均（28.1±1.7）h 拔管后21例患兒出現(xiàn)較明顯的呼吸困難，再插管17例，三次插管1例，用鼻塞氣道正壓通氣（CPAP）4例，患兒呼吸困難癥狀得以改善。17例再次插管患者1例為意外脫管，2例喉頭水腫，7例為肺高壓危象，余7例患兒為低心排綜合癥。胸片提示肺不張5例，氣胸6例，死亡12例，其中低心排6例，肺動(dòng)脈高壓危象5例，惡性心律失常1例。

3 討論

3.1 肺高壓患者提倡早期手術(shù)

對(duì)于肺動(dòng)脈高壓,近年來有學(xué)者在先天性心臟病重度肺高壓患兒術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪中發(fā)現(xiàn)，＞13個(gè)月者，術(shù)后有部分不能恢復(fù)正常的肺動(dòng)脈壓力[1,2]，提示患兒在2歲內(nèi)即有不可逆的肺血管病變發(fā)生。而隨著患者病情的發(fā)展，肺血流量明顯增加并產(chǎn)生動(dòng)力性PH，后期發(fā)展至阻力性PH，喪失手術(shù)機(jī)會(huì)，死亡率也明顯增高?，F(xiàn)在，臨床診斷、外科技術(shù)、麻醉、體外循環(huán)和重癥監(jiān)護(hù)水平的提高為先心病患兒早期手術(shù)提供了有利條件，具有手術(shù)適應(yīng)證患兒已不受年齡和體質(zhì)量的限制[3]。因此，對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓的患兒，現(xiàn)提倡在嬰幼兒期間早期手術(shù)治療。

3.2 肺動(dòng)脈高壓患者機(jī)械通氣時(shí)間偏長

先天性心臟病伴肺動(dòng)脈高壓患兒由于擴(kuò)大的肺動(dòng)脈或膨脹的肺血管對(duì)支氣管造成壓迫，引起氣體輸送異常，并導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)的阻力增加從而引起肺順應(yīng)性下降和氣道阻力增加。同時(shí)由于肺動(dòng)脈高壓（PAH）導(dǎo)致支氣管收縮，引起血管和支氣管平滑肌的收縮和肥厚；心臟容量負(fù)荷增加導(dǎo)致左心房壓力增加和肺間質(zhì)水腫的進(jìn)展。加之手術(shù)操作和全身麻醉體外循環(huán)（CPB）本身也是造成急性肺損傷（ALI）的相關(guān)因素。因此嬰幼兒先天性心臟病伴肺動(dòng)脈高壓術(shù)后出現(xiàn)肺功能異常是常見的術(shù)后并發(fā)癥。作為早期治療策略中重要的一部分，通常機(jī)械通氣的時(shí)間往往偏長，一般需要48～72 h，從而維持適當(dāng)過度通氣和良好的氧合產(chǎn)生有益的效應(yīng)。

3.3 機(jī)械通氣治療的作用與并發(fā)癥

嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后常規(guī)使用呼吸機(jī)治療，其作用即可償還術(shù)中所欠的氧債，還可減輕心臟負(fù)擔(dān)，改善術(shù)后循環(huán)功能，保證組織、器官供氧。但是在呼吸機(jī)治療中還是存在著眾多的不利因素如：呼吸機(jī)不同步、氧中毒、呼吸機(jī)依賴、肺不張、氣胸、肺氣腫等。

3.4 機(jī)械通氣的策略

由于先心病部分患兒常合并重度營養(yǎng)不良，在設(shè)定潮氣量時(shí)需要考慮實(shí)際體質(zhì)量與理想體質(zhì)量之間的差異。不要過分加大通氣量或應(yīng)用高水PEEP，因?yàn)檫@樣導(dǎo)致肺泡過度膨脹,造成對(duì)肺泡周圍毛細(xì)血管的壓迫，使肺血管阻力增高,而引起肺動(dòng)脈壓力升高[4]。黃悅[5]等研究表明：4 cm H2O的PEEP可以促進(jìn)肺泡內(nèi)的積聚液回流入毛細(xì)血管，防止間質(zhì)液滲入肺泡,防止了肺表面活性物質(zhì)的稀釋或丟失。對(duì)于嚴(yán)重的PAH患兒應(yīng)維持稍高的PaO2，有利于降低肺血管阻力（PVR）[6]。

由于嬰幼兒呼吸道管腔狹小，肺泡彈性差，體外循環(huán)后，肺毛細(xì)血管通透性增加，氣道分泌物增多，術(shù)后易出現(xiàn)呼吸功能不全，誘發(fā)肺動(dòng)脈高壓危象，尤其是合并肺動(dòng)脈高壓、術(shù)前氧飽和度低及反復(fù)肺部感染的患者，呼吸道的管理更是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，所以要及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。

由于伴有肺動(dòng)脈高壓的嬰幼兒患者一般全身情況較差，同時(shí)長時(shí)間的機(jī)械通氣使患者處于高代謝狀態(tài)，呼吸肌、肋間肌的蛋白質(zhì)被分解代謝消耗，造成患兒撤機(jī)后呼吸肌無力做功，從而再度進(jìn)入缺氧狀態(tài)，造成撤機(jī)失敗。因此必要的有效的營養(yǎng)支持，對(duì)患者順利撤機(jī)有著至關(guān)重要的作用。但要注意盡量減少高碳水化合物的攝入，因高碳水化合物會(huì)增加二氧化碳的產(chǎn)生，加重呼吸負(fù)荷。

嬰幼兒先心病伴肺動(dòng)脈高壓術(shù)后機(jī)械通氣期間，選擇性應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物可預(yù)防缺氧引起的肺血管痙攣[7]，降低肺動(dòng)脈壓力及肺血管阻力，增加心排出量，改善心室舒張功能，預(yù)防肺高壓危象，便于患者順利脫機(jī)。

對(duì)于肺動(dòng)脈壓居高不下者可給予少量的NO吸入，具有選擇性擴(kuò)張肺血管的作用[8]，NO作為一種氣態(tài)的內(nèi)源介質(zhì)，是血管內(nèi)皮衍生的血管舒張因子，其參與維持肺循環(huán)、體循環(huán)正常血管張力，具有強(qiáng)烈的擴(kuò)張肺血管降低肺動(dòng)脈壓，增加肺血流量并改善肺通氣/血流比例,提高氧合能力的作用，Miller等[9]認(rèn)為NO吸入治療安全，能降低肺血管阻力，可以減少至少30%的肺高壓危象發(fā)生，縮短氣管插管時(shí)間，降低長期插管的危險(xiǎn)。

總之，由于先天性心臟病伴肺動(dòng)脈高壓嬰幼兒本身的特點(diǎn)，術(shù)后循環(huán)呼吸的恢復(fù)需要機(jī)械通氣的時(shí)間往往偏長，而長時(shí)間的機(jī)械通氣必將增加呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，故通過合理的呼吸機(jī)調(diào)整，有效的呼吸道保護(hù)及營養(yǎng)支持等方法來減少呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥并縮短機(jī)械通氣的時(shí)間對(duì)患者術(shù)后的恢復(fù)有著舉足輕重的作用。

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