宋志燕 程衛(wèi)珍

（浙江省金華市中醫(yī)院骨傷科，浙江 金華 321017）

脊髓損傷是一種嚴(yán)重的致殘性損傷[1]，特別是高齡患者身體機(jī)能下降，護(hù)理不當(dāng)更易發(fā)生各種并發(fā)癥。因此，做好高齡脊髓損傷患者的家庭康復(fù)護(hù)理，制定一份合理的個(gè)體化出院健康教育計(jì)劃并進(jìn)行正確有效的指導(dǎo)，能幫助患者消除或減少多種并發(fā)癥的發(fā)生，提高其生活質(zhì)量。我院骨傷科從2008年開始，針對(duì)高齡脊髓損傷患者出院時(shí)處于不同的疾病康復(fù)階段，由責(zé)任護(hù)士和家屬共同制定一份個(gè)體化出院健康教育計(jì)劃，護(hù)士在患者出院前教會(huì)家屬各種護(hù)理技巧，應(yīng)用于脊髓損傷患者的家庭護(hù)理中，起到了很好的康復(fù)效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2008年1月～2010年12月在我院骨傷科經(jīng)系統(tǒng)臨床治療及手術(shù)穩(wěn)定后出院的65～80歲的脊髓損傷伴肢體癱瘓患者40例。其中，男25例，女15例，損傷部位在頸髓23例，胸髓13例，腰骶髓4例，出院時(shí)按肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]檢測(cè)：肌力1～2級(jí)35例，2～3級(jí)4例，3～4級(jí)1例。

1.2 方法 由主管護(hù)士、醫(yī)師和家屬共同組成的康復(fù)護(hù)理小組負(fù)責(zé)對(duì)患者全方位的康復(fù)指導(dǎo)和護(hù)理。

1.2.1 我們?cè)诨颊叱鲈呵?d，向家屬闡明出院后家庭護(hù)理對(duì)患者后續(xù)康復(fù)的重要性，讓其共同參與制定患者出院后的家庭護(hù)理計(jì)劃。

1.2.2 主要負(fù)責(zé)患者家庭護(hù)理的成員在出院前3d參與到患者的各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)中，由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)培訓(xùn)各種護(hù)理技巧，如正確的翻身方法、引流袋的更換、會(huì)陰的清潔消毒、有效的叩背方法、正確的康復(fù)訓(xùn)練方法、二便訓(xùn)練、飲食調(diào)理等，并要通過責(zé)任護(hù)士的評(píng)估和技能考核。由其負(fù)責(zé)患者的家庭護(hù)理工作，遵照制定的個(gè)體化出院健康教育計(jì)劃具體實(shí)施。

1.2.3 向家屬提供責(zé)任護(hù)士和經(jīng)管醫(yī)師的聯(lián)系方式，遇到問題能及時(shí)得到咨詢和解決。將有關(guān)脊髓損傷疾病的相關(guān)知識(shí)、系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練方法、并發(fā)癥預(yù)防等印成的小冊(cè)子以及根據(jù)患者病情恢復(fù)所制定的個(gè)體化出院健康教育計(jì)劃共同發(fā)放給病人及家屬，以便適時(shí)查閱。

1.2.4 責(zé)任護(hù)士和醫(yī)師根據(jù)患者的情況每周電話聯(lián)系至少2次，每周家庭訪視一次，一個(gè)月后改為兩周一次。訪視時(shí)評(píng)估患者的康復(fù)情況，更換留置導(dǎo)尿管，評(píng)價(jià)家庭護(hù)理計(jì)劃的實(shí)施效果，可根據(jù)患者身體康復(fù)狀況適時(shí)調(diào)整計(jì)劃內(nèi)容，并指導(dǎo)下一步計(jì)劃實(shí)施。

1.3 結(jié)果 隨訪半年發(fā)現(xiàn)，本組患者家屬和醫(yī)護(hù)配合默契，發(fā)現(xiàn)問題能及時(shí)向責(zé)任護(hù)士和醫(yī)師匯報(bào)和咨詢，對(duì)患者的關(guān)心照顧非常周到，責(zé)任護(hù)士制定的個(gè)體化出院健康教育計(jì)劃得到了具體的實(shí)施，實(shí)施效果良好；患者病情穩(wěn)定，除1例輕度壓瘡、2例短期尿路感染外，其余患者均無并發(fā)癥發(fā)生，肌力均有1～2級(jí)提高，生活部分自理，無死亡病例。

2 個(gè)體化出院健康教育和護(hù)理

2.1 心理康復(fù)指導(dǎo) 高齡脊髓損傷病人由于肢體功能障礙日常生活不能自理，常有焦慮、抑郁、悲觀厭世的心理。針對(duì)這些心理狀況，家屬應(yīng)以愛心去理解、關(guān)懷、鼓勵(lì)病人，幫助患者面對(duì)現(xiàn)實(shí)，以積極樂觀向上的心態(tài)對(duì)待人生，盡可能提高余生的生活質(zhì)量。鼓勵(lì)病人的親友、鄰居多與病人接觸，關(guān)心照顧病人，給病人以身體上和心理上的支持。向病人和家屬介紹同種疾病康復(fù)病例，增加與疾病作斗爭(zhēng)的信心；說明堅(jiān)持功能鍛煉的重要性，提高病人的依從性和功能鍛煉的積極性；促進(jìn)病人與家庭成員間的交流，穩(wěn)定家庭關(guān)系。

2.2 預(yù)防并發(fā)癥

2.2.1 預(yù)防肺部感染 保持居住環(huán)境清潔、空氣流通、新鮮；家屬幫助并鼓勵(lì)病人定時(shí)深呼吸和咳痰，指導(dǎo)病人進(jìn)行有效的咳嗽練習(xí)及呼吸功能訓(xùn)練，鼓勵(lì)病人自主咳嗽、咳痰；指導(dǎo)家屬運(yùn)用正確的拍背方法輕輕扣擊背部，協(xié)助排痰；注意保暖，避免因受涼而誘發(fā)上呼吸道感染。

2.2.2 預(yù)防壓瘡 教會(huì)病人及家屬檢查受壓皮膚的方法及預(yù)防壓瘡的措施。保證每2h變換體位一次；掌握正確的翻身方法，要注意頭、頸、肩背一條直線，防止脊柱的扭曲，加重脊髓損傷；交替使用涼水墊或軟枕墊高骨突出易受壓部位，如骶尾髖部等；選擇使用透氣性能好的床墊，建議購(gòu)買充氣床墊；每日檢查皮膚2次，保持皮膚清潔干燥，避免反復(fù)磨擦、牽拉及長(zhǎng)期受壓；保持床鋪干燥清潔、平整柔軟、無皺褶、無渣屑。

2.2.3 預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染 鼓勵(lì)多飲水，協(xié)助患者每日飲水2 500～3 000ml，使排尿每日在1 500ml以上；每日清洗尿道口及會(huì)陰部，保持會(huì)陰部清潔、干燥；定期更換尿管，乳膠尿管每2周更換1次，F(xiàn)oley尿管每月更換1次[2]，尿袋每周更換2次，更換尿管時(shí)注意無菌操作；患者翻身時(shí)，應(yīng)夾閉尿管，防止尿液返流；定期夾閉尿管，3～4h開放1次，以訓(xùn)練膀胱的舒縮功能；保持尿管通暢，避免管腔阻塞或皮管扭曲；注意觀察尿量及其顏色性狀，如有異常及時(shí)到醫(yī)院檢查。出院一個(gè)月后可以根據(jù)患者膀胱訓(xùn)練以及身體康復(fù)情況，運(yùn)用間歇性自家導(dǎo)尿[3]。該方法是患者在家庭中最常用、最安全的膀胱訓(xùn)練方法，整個(gè)操作過程與無菌間歇導(dǎo)尿類似，只是操作者為患者自己或家屬。教會(huì)家屬間歇性自家導(dǎo)尿的方法和注意事項(xiàng)；每4～6h導(dǎo)尿一次，每次導(dǎo)尿量不超過500ml；每次導(dǎo)尿后不應(yīng)立即拔除尿管，應(yīng)屏氣增加腹壓或輕壓膀胱區(qū)，使膀胱徹底排空，無殘余尿存在；控制飲水，白天平均每小時(shí)飲水125ml，每天大約1 500ml左右，避免短時(shí)間內(nèi)大量飲水，以防止膀胱過度充盈膨脹；每周一次留取尿標(biāo)本做尿常規(guī)檢查，患者如有發(fā)熱、腰痛、肉眼膿尿或血尿時(shí)應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院檢查。

2.2.4 肢體功能康復(fù)和生活自理能力訓(xùn)練指導(dǎo) 保持癱瘓肢體功能位，促進(jìn)功能恢復(fù)，可采用沙袋、夾板、支具來維持所需的功能位；早期進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，家屬協(xié)助病人做癱瘓肢體關(guān)節(jié)的全范圍被動(dòng)活動(dòng)和肌肉按摩，每日2～3次，每次30～60min，注意鍛煉應(yīng)適度，力度適中，時(shí)間和次數(shù)以病人不感到疲憊為宜，防止關(guān)節(jié)僵硬。功能鍛煉和功能重建：根據(jù)病情制定練習(xí)方法和時(shí)間，先在床上練習(xí)腹肌、臀肌及雙上肢的肌力，病情允許的情況下逐漸過度到坐、起訓(xùn)練、站立訓(xùn)練及行走訓(xùn)練，逐步使活動(dòng)達(dá)到正?；顒?dòng)范圍。日常生活自理能力訓(xùn)練：在功能鍛煉的基礎(chǔ)上，盡早鍛煉病人自理能力，如自行穿脫衣褲、鞋襪、刷牙、洗臉、進(jìn)食等，并在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行床與輪椅的轉(zhuǎn)換，正確使用輪椅、支架、拐杖等特殊設(shè)備訓(xùn)練，掌握在輪椅上能夠完成生活必須的技能，提高患者的生活質(zhì)量。

2.2.5 預(yù)防便秘 脊髓損傷病人由于神經(jīng)功能受損及長(zhǎng)期臥床，腸蠕動(dòng)減慢易發(fā)生便秘。盡可能讓患者養(yǎng)成定時(shí)在清晨進(jìn)行排便的習(xí)慣；排便前順時(shí)針按摩腹部，增加腹壓，以利大便排出；如便秘，排便前可用開塞露塞肛，注意剪開的開塞露開口要光滑，以免刺破肛門；清晨排便前應(yīng)空腹飲涼開水一杯，以刺激胃腸道，增加腸蠕動(dòng)；排便訓(xùn)練需要耐力和毅力，要堅(jiān)持幾周甚至幾個(gè)月。

2.2.6 飲食指導(dǎo) 飲食上應(yīng)多進(jìn)食水果、蔬菜及粗纖維食物，多食用酸奶，飲食中多用植物油，多喝水，以利于潤(rùn)滑腸道及促進(jìn)腸蠕動(dòng)，緩解便秘。多吃含鈣高的食品，如牛奶、豆制品、瘦肉等，預(yù)防骨質(zhì)疏松。

3 討論

3.1 脊髓損傷病程長(zhǎng)、恢復(fù)慢，并發(fā)癥多，病人常因經(jīng)濟(jì)、社會(huì)因素選擇在家休養(yǎng)。制定個(gè)體化出院健康教育計(jì)劃將脊髓損傷的康復(fù)護(hù)理從醫(yī)院延伸到了家庭，確保了健康教育的完整性、連續(xù)性，使護(hù)理的內(nèi)涵和外延得到拓寬。解決了患者出院后護(hù)理知識(shí)缺乏的問題。

3.2 個(gè)體化出院健康教育計(jì)劃的制定和實(shí)施，以及責(zé)任護(hù)士和醫(yī)師定期家庭訪視，改變了以往同一病種采用相同的出院健康教育的指導(dǎo)模式，使病人得到了針對(duì)性強(qiáng)而且正確有效的康復(fù)訓(xùn)練，提高了病人及家屬的遵醫(yī)行為，避免和減少并發(fā)癥的發(fā)生。提高了病人的生活質(zhì)量、康復(fù)效果，增加了醫(yī)患之間的信任，密切了醫(yī)患關(guān)系。

[1]李夢(mèng)櫻.外科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：420-426.

[2]劉冬蘭，齊潔.留置尿管患者預(yù)防尿路感染的護(hù)理體會(huì)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002，12（1）：35-36.

[3]井永敏.個(gè)體化護(hù)理對(duì)脊髓損傷患者神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（10）：924