毛愛娟

（浙江省平湖市第一人民醫(yī)院，浙江 平湖 314200）

安全有效的手術(shù)體位是手術(shù)成功的重要保證。脊柱手術(shù)患者因手術(shù)需要常被安置于俯臥位。脊柱手術(shù)引起眼部并發(fā)癥者雖不甚多見，但一旦致盲，極難治愈，循證護(hù)理是循證實(shí)踐影響下產(chǎn)生的一種指導(dǎo)臨床護(hù)理的觀察和工作方法[1]。為預(yù)防和減少俯臥位脊柱手術(shù)患者眼部并發(fā)癥的發(fā)生，本院手術(shù)室2010年1月～2011年5月通過循證分析、討論，

制定預(yù)防措施，實(shí)施效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 157例中，男107例、女50例，年齡35～82歲，手術(shù)時(shí)間2.5～5.0h，平均3.25h。腰椎管狹窄椎間盤突出癥87例，脊椎滑脫骨折58例，頸椎病8例及骨質(zhì)疏松脊椎壓縮性骨折4例。

并存高血壓病10例，糖尿病16例。

1.2 手術(shù)方法 在全麻下采用俯臥位行頸椎或腰椎手術(shù)，手術(shù)方式為椎管減壓椎間盤摘除術(shù)、椎間融合術(shù)、椎弓根釘固定術(shù)、椎體成型術(shù)。

1.3 結(jié)果 本組157例脊柱手術(shù)俯臥位患者中，僅1例體重105kg的男性患者，發(fā)現(xiàn)眼角皮膚壓紅及角膜水腫，經(jīng)及時(shí)調(diào)整受壓部位及局部按摩，術(shù)后第2天隨訪，皮膚壓紅消退，角膜水腫已消退，患者主訴無眼部不適。

2 護(hù)理問題與措施

2.1 體位不當(dāng)或眼保護(hù)缺乏

2.1.1 護(hù)理問題 術(shù)中俯臥位擺放不當(dāng)或忽視對患者眼部的保護(hù)，術(shù)后可發(fā)生眼部并發(fā)癥。

2.1.2 護(hù)理依據(jù) （1）術(shù)中俯臥位擺放不當(dāng)或忽視對眼部的保護(hù)，可造成患者術(shù)后視力下降甚至失明[2]；（2）手術(shù)時(shí)，無影燈持續(xù)地照在頭面部，強(qiáng)光照射及其所散發(fā)出來的熱量使角膜容易發(fā)生干燥；俯臥位時(shí)患者頭部接觸頭架的位置不當(dāng)是導(dǎo)致眼部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素之一，90% 的手術(shù)病人全麻后眼瞼閉合不全，眼球外露，術(shù)前應(yīng)用抑制腺體分泌的麻醉藥也會導(dǎo)致角膜干燥和眼球外凸，當(dāng)角膜上層受到機(jī)械性、物理性和化學(xué)性等因素?fù)p傷時(shí)，細(xì)菌、病毒和真菌等趁機(jī)而入，易發(fā)生感染[3]。

2.1.3 護(hù)理措施 麻醉后用紅霉素眼膏涂抹眼瞼并覆蓋眼貼，將手術(shù)膜平整覆蓋于患者前額至鼻尖處面部皮膚，使手術(shù)膜與頭托直接接觸，此方法還可以減輕頭托對面部皮膚的摩擦，可有效避免消毒液接觸角膜引起灼傷，防止角膜干燥和眼球外凸，減少全麻患者半睜眼狀態(tài)造成的眼部并發(fā)癥；患者俯臥于手術(shù)床上，面部朝下，頭放置在頭架上，將口、眼、鼻懸空；在頭架下方的縱向支柱與水平滑動桿交界處安放反光鏡，以利術(shù)中觀察患者顏面部和麻醉管道情況，可有效預(yù)防眼、顏面部的并發(fā)癥。注意頸部手術(shù)時(shí)，外來的壓力，如器械助手的手，拉鉤的壓力，重的器械用完及時(shí)拿走，助手的手不能放在頭部，拉鉤時(shí)動作要輕等，以免體位變動而引起眼部受壓。

2.2 術(shù)中貧血和低血壓

2.2.1 護(hù)理問題 有報(bào)道[4－5]，術(shù)中出血和低血壓可能是患者缺血性視神經(jīng)病變的主要致病因素。

2.2.2 護(hù)理依據(jù) Lee等[6]總結(jié)了93例脊柱手術(shù)后視力喪失的可能原因后指出：預(yù)計(jì)術(shù)中失血大于1L或全麻時(shí)間大于6h的俯臥位脊柱手術(shù)患者在術(shù)前訪視中應(yīng)告知視力喪失的風(fēng)險(xiǎn)。存在貧血的患者中，即使是一個短期的低血壓，也可能造成患者出現(xiàn)缺血性視神經(jīng)病變。

2.2.3 護(hù)理措施 術(shù)中注意失血量和血壓。預(yù)先采集患者自體血備用[7]，當(dāng)術(shù)中紅細(xì)胞壓積＜25%時(shí)按1∶1輸血或血液代用品或同型異體血，維持平均動脈壓不低于90mmHg。術(shù)中應(yīng)謹(jǐn)慎使用控制性降壓麻醉。為避免導(dǎo)致失明，此種麻醉應(yīng)慎用。

2.3 手術(shù)時(shí)間相對較長

2.3.1 護(hù)理問題 當(dāng)俯臥位手術(shù)時(shí)間相對較長時(shí)，長時(shí)間的壓迫可使眼部的局部組織缺血缺氧，造成視網(wǎng)膜細(xì)胞受損。

2.3.2 護(hù)理依據(jù) 當(dāng)俯臥位手術(shù)時(shí)間相對較長時(shí)，長時(shí)間的壓迫可使眼部的局部組織缺血缺氧，由于視網(wǎng)膜內(nèi)層對缺氧極為敏感，只要缺氧數(shù)分鐘，即可造成視網(wǎng)膜細(xì)胞受損，治療困難[3]；加之手術(shù)者在操作時(shí)不可避免地敲擊動作及病人體位根據(jù)手術(shù)需要被動移動導(dǎo)致面部支撐點(diǎn)移位，眼球直接受壓。

2.3.3 護(hù)理措施 使用馬蹄形瓊脂頭圈，以減輕對局部組織的壓力；同時(shí)在頭架下方安放1面反光鏡，術(shù)中通過調(diào)節(jié)鏡面與橫桿的角度，利用光的反射原理，可方便準(zhǔn)確地觀察到患者眼部情況，以便及時(shí)調(diào)整頭部位置。在手術(shù)過程中，巡回護(hù)士每1～2h檢查一次患者眼睛，通過對面部如前額、顴骨等處的定時(shí)按摩，促進(jìn)面部支撐點(diǎn)組織的血液循環(huán)，減輕其受壓程度，以預(yù)防術(shù)后眼部并發(fā)癥的發(fā)生。

2.4 患者自身因素

2.4.1 護(hù)理問題 患者自身高血壓、糖尿病及視神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)因素與缺血性神經(jīng)病變有關(guān)

2.4.2 護(hù)理依據(jù) 有文獻(xiàn)報(bào)道[8]，高血壓、糖尿病及視神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)因素與缺血性神經(jīng)病變有關(guān)，眼內(nèi)壓增加可阻止血流進(jìn)入眼球，同時(shí)高血壓病、糖尿病患者眼動脈、視網(wǎng)膜中央動脈的血流動力學(xué)改變?yōu)榈土魉?、低流量、高阻力型；眼動脈呈缺血樣改變，血流減慢和組織供氧減少；糖尿病患者血小板的粘附和聚凝功能異常及血液成分的改變和粘稠度增高都會引起視網(wǎng)膜中央動脈循環(huán)障礙和缺血。

2.4.3 護(hù)理措施 術(shù)前1天訪視患者，進(jìn)行術(shù)前宣教，解除患者的顧慮，減輕其思想負(fù)擔(dān)，注意觀察病人的眼部情況、視力及各種并發(fā)癥，并對高血壓、糖尿病患者督促其服用降壓藥和降血糖藥。

3 小結(jié)

以循證護(hù)理為指導(dǎo)的脊柱手術(shù)俯臥位的護(hù)理，運(yùn)用科學(xué)方法分析了眼部并發(fā)癥發(fā)生的原因，采取科學(xué)、規(guī)范的護(hù)理措施，加強(qiáng)了手術(shù)全程的護(hù)理，有效地預(yù)防了脊柱手術(shù)俯臥位眼部并發(fā)癥的發(fā)生，為患者提供了科學(xué)、優(yōu)化的護(hù)理服務(wù)。

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