陳育慧 高虹 陳云超 張暉 溫秀芬 駱如香 韋敏玲 歐春紅 蘇慶嬌

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)室，廣西 南寧 530021）

脊髓栓系綜合征（Tethered cord syndrome TCS）是嬰幼兒發(fā)育時(shí)脊髓圓椎在椎管內(nèi)上升過(guò)程中受膨出的脊膜、增粗變短的終絲、纖維粘連等牽拉，受椎管內(nèi)脂肪瘤、皮樣囊腫等壓迫所導(dǎo)致的圓錐缺血缺氧而出現(xiàn)大小便失禁、足畸形、雙下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能障礙等一系列神經(jīng)功能障礙和畸形的一組征侯群。TCS發(fā)病率較高，但由于被認(rèn)識(shí)較晚，病人分散到神經(jīng)外科、泌尿外科、小兒外科及骨科，極易漏診和誤診。手術(shù)是治療TCS唯一有效的方法，TCS一旦確診，不論是否有明確的癥狀，均應(yīng)早期手術(shù)。2008～2010年我院收治此類患兒51例，經(jīng)顯微外科手術(shù)松解脊髓圓椎，終絲離斷術(shù)后效果良好?，F(xiàn)將手術(shù)配合與體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組51例，其中男29例，女22例，年齡1d～8歲?；純壕?jīng)病史、體征、B超、X線、CT、MRI檢查確診。17例患兒臨床上僅表現(xiàn)腰骶部隆起或色素沉著、毛發(fā)增生及皮膚竇道，合并脊膜膨出20例，大小便功能障礙9例，雙下肢功能障礙及馬蹄足5例。單純脊髓圓椎低位，終絲增粗與骶尾部粘連者27例，脊髓終絲增粗變短合并骶尾部脂肪瘤、皮樣囊腫、畸胎瘤及骶尾部先天性隱性脊柱裂和硬脊膜膨出等24例。

1.2 手術(shù)方法 患兒均采用氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉，術(shù)前留置導(dǎo)尿管，體位取俯臥位，頭部略低。取骶部縱切口或橫梭行切口，切除皮下脂肪瘤，剝離脊膜囊，切除囊勁部殘存的椎板，必要時(shí)可切除囊頸上下正常的椎板，擴(kuò)大開(kāi)放椎管，于解剖正常處打開(kāi)硬膜，在顯微鏡下向囊頸部逐漸分離松解粘連的神經(jīng)，有脂肪瘤的采用蠶蝕樣小塊去除脂肪組織。于硬膜最低處或硬膜外切斷終絲，使脊髓能夠上升1～2cm，連續(xù)縫合硬膜，松解兩側(cè)腰背筋膜修補(bǔ)缺損。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前評(píng)估 術(shù)前1天進(jìn)行訪視，全面了解患兒的全身及相關(guān)情況。評(píng)估患兒二便情況，有無(wú)便秘、失禁、滴尿、尿失禁及尿潴留，并注意有無(wú)雙下肢感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能障礙及畸形。評(píng)估患兒骶尾部有無(wú)皮膚破潰感染。評(píng)估患兒上肢靜脈情況。

2.1.2 心理護(hù)理 根據(jù)患兒的年齡及不同的心理反應(yīng)做好心理安慰。對(duì)年齡稍大的患兒可直接與之進(jìn)行有效溝通，根據(jù)其心理特點(diǎn)給予心理誘導(dǎo)，以取得患兒的信任與合作。由于患兒家長(zhǎng)心理壓力較大，術(shù)前訪視給予心理支持，講明可能的治療效果，講解手術(shù)方法和意義，使家屬對(duì)疾病及治療效果有所認(rèn)識(shí)，以取得理解和配合。幫助患兒家屬了解麻醉、手術(shù)的有關(guān)問(wèn)題，并介紹手術(shù)室的環(huán)境和設(shè)備，介紹手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的醫(yī)術(shù)和成功病例，增強(qiáng)其信任感。縮短手術(shù)嬰幼兒與母親分離時(shí)間，是小兒外科手術(shù)心理保護(hù)的原則，因此，術(shù)日應(yīng)先讓家長(zhǎng)陪伴患兒到手術(shù)室門口，護(hù)士接患兒并協(xié)助麻醉醫(yī)師在手術(shù)室口給患兒先進(jìn)行基礎(chǔ)麻醉，待其熟睡后再接入手術(shù)間[1]。

2.2 手術(shù)配合

2.2.1 手術(shù)器械的準(zhǔn)備 除常規(guī)器械外，需準(zhǔn)備骨科器械、神經(jīng)鉤、顯微剝離子、顯微剪、自動(dòng)撐開(kāi)器、顯微外科器械、額頭放大鏡、棉片、骨臘、體位架、高頻電刀、雙極電凝等。

2.2.2 巡回護(hù)士配合 （1）保持相對(duì)高的室內(nèi)溫度，適宜使用保溫設(shè)施，患兒進(jìn)手術(shù)室前應(yīng)把房間溫度調(diào)控在26～28℃ 使用保暖毯保溫，輸入的液體經(jīng)加溫后輸入，以保證患兒正常的核心體溫值；（2）術(shù)前充分估計(jì)患兒術(shù)中失血、體液?jiǎn)适Я?，采用靜脈留置針建立靜脈通道，根據(jù)患兒年齡、手術(shù)部位、體位要求及血管情況，選擇不同型號(hào)的留置針及穿刺部位，盡量避免下肢靜脈穿刺，以免影響術(shù)中醫(yī)生操作；（3）協(xié)助麻醉師進(jìn)行經(jīng)口插管全麻后留置尿管，準(zhǔn)確記錄尿量、出血量，供麻醉醫(yī)生補(bǔ)液時(shí)參考；（4）體位擺俯臥位，使患兒腹部懸空，以利呼吸。用兩個(gè)舒適的長(zhǎng)圓海綿墊或棉墊放置患兒身體兩側(cè)，用海綿墊或棉墊放置患兒恥骨聯(lián)合下，使骶尾部抬高，頭部略低，用一馬蹄型軟墊放置于患兒頭部，將患兒頭偏向一側(cè)，注意避免壓到眼部，保持氣道通暢，保持體位舒適并避免壓瘡的發(fā)生；（5）由于手術(shù)切口靠近會(huì)陰部，皮膚容易受到糞便污染，在手術(shù)醫(yī)生消毒以前，巡回護(hù)士用海綿刷沾皮膚消毒液刷洗骶尾部皮膚，用干凈毛巾將消毒液擦干凈；（6）協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒骶尾部、雙下肢皮膚后鋪雙層無(wú)菌單于臀下，無(wú)菌單包裹雙下肢，繃帶固定，便于術(shù)中變換體位，減少污染；（7）根據(jù)患兒體重選擇合適的負(fù)極板，調(diào)節(jié)電刀功率大小，避免灼傷患兒；（8）密切觀察病情，不得擅自離開(kāi)手術(shù)間，對(duì)病情及術(shù)中可能發(fā)生的情況做到心中有數(shù)，協(xié)助麻醉師觀察患兒的呼吸、血壓、心率、血氧飽和度、膚色、尿量及失血量情況，按病情需要調(diào)節(jié)輸液速度。一旦發(fā)生意外，立即配合醫(yī)生搶救，及時(shí)治療。

2.2.3 器械護(hù)士配合 （1）熟悉手術(shù)步驟及醫(yī)生的特殊要求，提前洗手并將各種器械按使用順序排放在器械臺(tái)上，以便迅速傳遞、縮短手術(shù)時(shí)間，顯微器械應(yīng)輕拿輕放；（2）手術(shù)過(guò)程，采用棘突上直切口切開(kāi)皮膚，備頭皮夾、雙極電凝止血。備骨膜剝離器沿棘突和椎板剝開(kāi)兩側(cè)椎旁肌，備自動(dòng)撐開(kāi)器顯露棘突和椎板的缺損處。備咬骨鉗，將脊柱裂病變區(qū)及上下1～2椎板切除，同時(shí)切除病變區(qū)的異常軟骨和增生骨質(zhì)。移入顯微鏡，用剝離子及顯微剪刀分離造成椎管狹窄和脊髓受壓的所有病理性組織，如增厚的黃韌帶、瘢痕纖維帶等，硬脊膜囊充分游離至正常脊髓，可見(jiàn)腦脊液波動(dòng)良好，徹底解除脊髓受壓與粘連。繼續(xù)在顯微鏡下用顯微剝離子、顯微剪刀分離，切斷牽引脊髓圓椎的終絲，備顯微剝離子、神經(jīng)鉤在脊髓圓椎兩側(cè)探查腰骶神經(jīng)，如存在粘連，應(yīng)游離和松解。如需切開(kāi)硬脊膜囊，在顯微鏡下備剝離子探查脊髓與馬尾神經(jīng)，備顯微剪將粘連與瘢痕銳性分離。用雙極電凝徹底止血，電凝數(shù)為10次左右，根據(jù)情況備用止血紗布及明膠海綿止血。如果探查發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)硬脊膜下存在上皮樣囊腫或畸胎瘤，備棉片保護(hù)腫瘤四周，小圓針0號(hào)線牽引腫瘤囊壁。切開(kāi)腫瘤后，備刮勺將囊內(nèi)容物徹底刮除，在顯微鏡下盡可能將腫瘤包膜完全切除，松解脊髓，有脂肪瘤者松解要適度[2]。術(shù)后清點(diǎn)紗布、棉片、器械、縫針，徹底止血，用強(qiáng)生6／0單喬嚴(yán)密縫合硬脊膜防止發(fā)生腦脊液漏。皮內(nèi)縫合，以免拆線給患兒帶來(lái)痛苦。

3 體會(huì)

3.1 監(jiān)測(cè)患兒核心體溫，給予體溫保護(hù) 因?yàn)樾旱捏w溫中樞發(fā)育不全，有效調(diào)節(jié)和保持恒溫能力差，而且手術(shù)期麻醉藥物干擾體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)，故在圍術(shù)期嬰幼兒低溫發(fā)生率很高，對(duì)患兒生理功能和手術(shù)后康復(fù)影響很大[3]。因此，圍手術(shù)期護(hù)理中應(yīng)全程給予體溫護(hù)理，提高相對(duì)高的室溫，使用水循環(huán)變溫毯，輸入的液體、血液經(jīng)加溫后再給予輸入，術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)患兒體溫變化。

3.2 正確擺放體位，有效預(yù)防壓瘡 正確安置手術(shù)體位，俯臥位的擺放以患兒的胸腹部懸空、不受壓迫為原則。預(yù)防安置不當(dāng)所致的循環(huán)并發(fā)癥。同時(shí)要防止頭頸前屈過(guò)度而致上呼吸道梗阻及導(dǎo)管折曲。在切開(kāi)硬膜時(shí)應(yīng)將手術(shù)床向頭側(cè)傾斜30°，以免術(shù)中流失大量腦脊液?；純浩つw嬌嫩，擺放體位時(shí)注意患兒身體每個(gè)受力點(diǎn)的情況，避免發(fā)生壓瘡。

3.3 精密手術(shù)器械的保護(hù) 精密器械輕拿輕放，器械使用后立即收回，以免掉落。手術(shù)結(jié)束后，所有精密器械必須用軟刷輕柔、徹底地清洗。普通器械與精密器械分開(kāi)清洗，銳利精細(xì)器械與其它精密器械分開(kāi)清洗以保護(hù)利刃部分。消毒時(shí)將精密器械存放在淺平的器械盤內(nèi)，器械與器械之間有彈性海綿隔開(kāi)。精密器械包外注明“貴重儀器請(qǐng)勿重壓”字樣。

3.4 手術(shù)中對(duì)生命體征等各項(xiàng)指標(biāo)的密切觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，準(zhǔn)確處理術(shù)中出現(xiàn)的各種情況。

[1]郭方香，任石玄，吳淑華.小兒麻術(shù)前及術(shù)中護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2006，22（24）：3814-3815.

[2]劉福云，楊險(xiǎn)峰，徐尚恩，等.新生兒脊髓栓系與脊髓栓系綜合征[J].中華神經(jīng)外科雜志，2004，20（3）：254-257.

[3]陳云超，溫秀芬，張暉，等.圍手術(shù)期不同體溫對(duì)嬰幼兒患者康復(fù)的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（15）：1408-1410.