晏萍蘭 蘭平 劉華鳳

（江西省兒童醫(yī)院，江西 南昌 330006）

先天性食管閉鎖和氣管－食管瘺是新生兒期嚴重危及生命，需要急診手術的發(fā)育畸形。其存活率的高低成為新生兒外科綜合技術水平的標志[1]。相對于其他臟器的手術，胸腔鏡下新生兒食管閉鎖的手術糾治開展較晚，1999年由美國Lobe醫(yī)生首次成功報道，2005年美國Holcomb教授聯(lián)合6家醫(yī)院報道104例Ⅲ型食道閉鎖的胸腔鏡手術治療情況，證實了胸腔鏡手術的安全性和有效性[1]。我科2010年1月～2011年1月共進行了15例新生兒食道閉鎖微創(chuàng)手術，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患兒15例，男11例，女4例，日齡4～11d，平均4.4d，體重1.4～3.1kg，平均2.3kg。10例癥狀均表現(xiàn)為首次喂奶時出現(xiàn)嗆咳，呼吸困難，痰液從口腔及鼻腔溢出，出現(xiàn)氣急和暫時性發(fā)紺。1例患兒（體重1.4kg）表現(xiàn)為輕咳，呼吸困難。所有患兒胃管不能置入，均伴有不同程度的肺炎，入院后均行食管造影確診，其中ⅢB型8例，ⅢA型5例，Ⅰ型2例。

1.2 方法 本組患兒均在氣管插管全麻胸腔鏡下行食道閉鎖端端吻合術加胸腔閉式引流術。

1.3 結果 術后食道狹窄3例，行食道擴張術后痊愈；2例術后出現(xiàn)吻合口瘺，經(jīng)抗感染、營養(yǎng)支持、充分引流后瘺口愈合，因嚴重并發(fā)癥死亡3例，12例痊愈出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 密切觀察病情 本病的典型癥狀為患兒出生后即出現(xiàn)口腔分泌物多、吐沫或嘔吐泡沫狀黏稠分泌物，癥狀最早出現(xiàn)于出生后2h?；純菏状挝顾?、喂奶后都出現(xiàn)不同程度的嘔吐、嗆咳、青紫、呼吸困難等癥狀，有的患兒還合并有其他先天性疾病?；純弘S時可能出現(xiàn)窒息，甚至心跳呼吸驟停的現(xiàn)象，我們給患兒的床單位配備有呼吸機、心電監(jiān)護儀、輸液泵、中心供氧、吸引裝置、氣管插管、呼吸氣囊等搶救用物，利于搶救與觀察。

2.1.2 改良吸引裝置進行持續(xù)負壓吸引 肺炎是本病的主要死亡原因，Ⅰ、Ⅱ型食管閉鎖因胃液經(jīng)遠端食管瘺管流入支氣管可產(chǎn)生化學性肺炎或近端食管盲袋中潴留的粘液、唾液或一些造影劑返流入氣管產(chǎn)生吸入性肺炎。持續(xù)負壓吸引易損傷口腔黏膜，患兒哭鬧次數(shù)增加，并不能保持吸引的持續(xù)負壓，我們將安慰奶嘴的中心部分拔除，將中心吸引插入中心部位，將奶嘴前端剪3個側孔，利用新生兒吸吮反射，通過患兒有節(jié)奏的吸吮，持續(xù)對口腔內分泌的唾液進行吸引。吸吮動作不僅讓吸引保持了負壓，多個側孔不易導致因持續(xù)吸引一個部位造成局部破潰，有利于術后早期進行腸內營養(yǎng)。為了防止少量唾液進入到呼吸道，我們每2h對呼吸道進行一次清理。

2.1.3 保暖 新生兒硬腫癥是食道閉鎖術后的死亡原因之一。新生兒皮下脂肪薄且多為棕色脂肪，加上圍術期保暖不夠及合并感染是導致硬腫癥的主要原因[1]。為了能更好地觀察和隨時進行搶救，所有患兒均置入開放式暖箱，設定床溫為36.5～37℃，膚溫設定在36.0～36.5℃。膚溫設置過高，因輻射加熱和皮膚蒸發(fā)的水份增加，可加重電解質紊亂。過低則易發(fā)生新生兒低體溫，加重肺部感染，甚至產(chǎn)生硬腫或使原有癥狀加重。

2.1.4 體位擺放 術前患兒取平臥位，防止唾液隨重力作用進入呼吸道。

2.1.5 早期置入PICC導管 一經(jīng)診斷食管閉鎖，術前及術后早期均應禁食。長時間的靜脈高營養(yǎng)易致靜脈炎的發(fā)生。為了滿足TPN的正常輸入，理想地控制輸液速度，我們給患兒置入1.9Fr的PICC導管。1.9Fr的PICC導管自然流速為零，所有液體均需輸液泵輸入，不僅可有效地防止輸液導致的并發(fā)癥而且滿足了患兒整個治療期間的全部輸液需要，15例患兒中沒有發(fā)生PICC導管的感染和堵塞的現(xiàn)象。

2.1.6 TPN 積極合理的TPN能提供足夠的氨基酸，減少肌肉蛋白的分解，促進蛋白的合成，產(chǎn)生的CO2少，減輕了肺的負擔，減少肺部并發(fā)癥。TPN供給患兒足夠的熱量，避免了產(chǎn)熱不足，防止低體溫，減少硬腫癥的發(fā)生。由于新生兒本身生長需要的能量較高，但進食受限，加上麻醉手術創(chuàng)傷，使機體代謝處于高分解狀態(tài)，能量消耗增加，造成體內蛋白消耗增加，脂肪動員，糖耐量降低，容易引起蛋白質－能量營養(yǎng)方面異常，使機體免疫力下降，對預后產(chǎn)生不良影響[2]。本組病例均進行了TPN治療，由于置入了PICC導管，滿足了TPN的輸注需要。

2.1.7 做好家長的宣教 給家長介紹手術的方法和預后，并發(fā)癥的發(fā)生，介紹手術的必要性和微創(chuàng)手術的先進性是非常必要的。列舉手術成功的病例，樹立家長配合治療的決心和信心。

2.2 術后護理

2.2.1 妥善固定胃管 術后留置8號胃管約7d，支撐吻合口及管飼用。胃管應從鼻腔置入，因考慮術后CPAP給氧的需要，本組患兒中有1例從口腔置入胃管，結果出現(xiàn)了意外脫管。我們發(fā)現(xiàn)從口腔置入胃管的患兒口腔分泌物較多，患兒經(jīng)常出現(xiàn)惡心、煩躁，脫管后口腔分泌物明顯減少，患兒安靜。分析原因可能與吻合后的食道由于胃管的置入，導致唾液不能順利地下咽，唾液和胃管反復刺激咽喉，出現(xiàn)嘔吐致胃管隨唾液滑出。為了妥善固定胃管，我們將3M防過敏強力膠帶剪成T字形，固定在患兒的鼻翼上，減少了分泌物對膠帶的污染，避免了膠帶潮濕脫落。給患兒戴上棉制手套，以防意外脫管。結果從鼻腔置入的胃管均未出現(xiàn)意外脫管。留置胃管的早期目的是對食管起支架的作用，防止術后吻合口狹窄。術后早期可以用來進行管飼，觀察胃腸功能恢復，患兒能通過吸吮進食后方可拔除。如果留置胃管的過程中不慎意外脫管，切忌立即重插，以免誤傷吻合口，出現(xiàn)吻合口瘺，這一點對于手術的成功非常重要。本組病例中有1例出現(xiàn)意外脫管，術后出現(xiàn)食管狹窄，進行了食管探條擴張術，術后3個月隨訪效果良好。

2.2.2 氣道護理 由于食管閉鎖患兒容易合并吸入性肺炎，而因為患兒氣管插管時間長或插管損傷導致喉頭水腫，分泌物或返流液誤吸導致肺水腫，新生兒主要通過增加呼吸頻率而不是容量來滿足高代謝需要。因此手術后的氣道護理，呼吸頻率和深度觀察顯得尤為重要。吸引時吸痰管不宜插入過深，以免損傷吻合口。我們對手術后的患兒進行了呼吸理療，使用新生兒給氧面罩，每6h一次對患兒進行拍背，高壓泵氧氣霧化吸入每天2次，口咽部吸痰每2h一次，胸腔引流管未拔除時，患兒身體扶坐取前傾位進行拍背，胸腔引流管拔除后，根據(jù)呼吸音來判斷拍背的位置和時間的長短。進行氣道護理時，護士站立于患兒一側，一手托住患兒頭部，一手放于患兒對側腋下將患兒扶起，以該手為支點前傾位進行拍背，此方法可避免增加吻合口張力。本組患兒術后肺部情況恢復良好。

2.2.3 臥位擺放 手術后取頭高足低位，防止頸部張力過大。我們將患兒安置于鳥巢內，頭上墊水枕相對固定，但需要經(jīng)常觀察水枕與頭的位置，避免移位于肩下造成頭部后仰增加吻合口張力。術后早期患兒需約束四肢，給予安慰奶嘴，避免患兒煩躁哭鬧時對遠端食管造成牽拉。

2.2.4 標示牌的制作和使用 床頭用紅色醒目標示牌列出護理患兒的重點和要點。我們將疾病名稱“食道閉鎖”和“保護胃管”“吸引深度”用亞克力做成了床頭標示牌，對疾病的護理和關注起到警示作用。

2.2.5 營養(yǎng)支持 本組患兒均在術后第6天經(jīng)食道造影證實吻合口通暢無漏后開始試喂奶每次5ml，首次喂奶時嚴格按照醫(yī)囑，開奶時用紅筆在奶單上注明奶量，避免一次進食過多導致返流誤吸，觀察患兒沒有出現(xiàn)嗆咳，大便是否通暢，以后以每天每次5ml奶量遞增，TPN輔助治療，患兒體重增長滿意。手術后TPN持續(xù)到患兒腸內營養(yǎng)完全滿足機體能量需要。

2.2.6 并發(fā)癥的觀察和護理 胸腔漏氣是胸腔鏡手術后最常見的并發(fā)癥，應密切觀察胸腔閉式引流管中有無氣體溢出，如有溢出，觀察呼吸音的變化。在證實引流管通暢的情況下胸腔閉式引流至無氣體溢出。胸腔鏡下食道閉鎖出血量較少，約10ml左右。如胸腔閉式引流液顏色為鮮紅色或暗紅色，性質較粘稠，易凝血，而且持續(xù)2～3h以上則提示有胸腔活動性出血的可能?；純何腹茱暷唐陂g若出現(xiàn)呼吸困難、紫紺，胸片示液氣胸提示有吻合口瘺。本組患兒中有1例出現(xiàn)了吻合口瘺，經(jīng)過禁食，推遲胸腔閉式引流的時間，營養(yǎng)支持和抗感染治療后痊愈。本組病例中發(fā)生了1例大量皮下氣腫，量約200ml，我們采用了調整胸腔引流管的位置，紅外線燈照射的方法，術后第7天皮下氣體完全吸收。

[1]Lobe TE，Rothenberg S，Waldsehmidt J，et aL.Thoraeoscopic repair of esophageal atresia in an infant：a surgical first[J].Ped Endosurg Innov Techniques，1999，3：141-148.

[2]何湛，陳捷，何悅概.靜脈營養(yǎng)支持在先天性食管閉鎖圍手術期的應用[J].臨床醫(yī)學，2004，24（2）：8-9.